Co je nového v oblasti CVD?

Konzervativní léčba má zásadní význam v terapii CVD. Její pilíře tvoří ovlivnění životního stylu, kontrola nadváhy a obezity, pohybová léčba, kompresní léčba a farmakoterapie. K dispozici máme četná obecná doporučení, které sice v řadě případů nejsou podložena výsledky klinických studií, ale mají shodu expertů z praxe k jejich účinnosti. Mezi ně bude jistě patřit:

• Předcházení dlouhému stání. Pokud se mu nelze vyhnout, používat kompresní pomůcky.
• Preference chůze, jež uvádí v činnost svalově-žilní pumpu.
• Polohování končetin, krátké elevace končetin během dne, podložení nohou i v noci.
• Chladná sprcha dolních končetin.
• Cvičení k zachování hybnosti kloubů kolene a hlezna.
• Vhodná sportovní činnost: turistika, běh, plavání, cyklistika aj.
• Péče o pokožku na dolních končetinách.

Kompresní léčba

Kompresní léčba patří již mezi vysoce standardizované postupy, k dispozici máme kontrolované klinické studie v různých indikacích a také konsensy a doporučené postupy. Nejčastěji se využívají kompresní punčochy, elastická bandáž a přístrojová komprese. Indikace kompresní léčby dle EBM u pacientů s CVD zahrnují tyto stavy a postupy:

• subjektivní známky a projevy CVD,
• otok končetin u pacientů s CVD,
• lipodermatoskleróza pokožky,
• prevence vzniku bércových vředů,
• hojení bércových vředů,
• bolesti u bércových vředů,
• prevence posttrombotického syndromu,
• prevence žilní trombózy,
• po skleroterapii a chirurgické léčbě varixů.

Kontraindikace kompresní léčby zahrnují:

• pokročilou srdeční insuficienci (NYHA III–IV),
• kritickou končetinovou ischemii,
• kotníkový tlak pod 60 mmHg,
• povrchově uložené tepenné bypassy,
• pokročilou diabetickou neuropatii nebo mikroangiopatii,
• alergii na materiál kompresních pomůcek.

Pro farmakoterapii v rámci konzervativní léčby CVD přinášejí doporučení ESVS z roku 2022 aktualizovanou tabulku důkazů o vlivu jednotlivých venofarmak na symptomy CVD. Česká doporučení uvádějí souhrn doporučení v podobě uvedené v tabulce 1.

Venofarmaka mohou mít klinický přínos ve všech stadiích CVD. V časných stadiích mohou oddálit progresi změn. O indikaci venofarmak dnes můžeme konstatovat:

• Jsou použitelné ve všech stadiích symptomatického CVD.
• Evidence účinku na symptomy u jednotlivých preparátů je rozdílná, nejvíce důkazů má MPFF.
• Délka podávání závisí na individuálním stavu pacienta a účinku léčby, léčba by měla být dlouhodobá a bez přerušení (neměla by probíhat podle starších schémat).
• Kombinace venofarmak není podložena studiemi.
• Kombinace venofarmak a kompresní terapie je doporučena.
• Samostatná léčba trombóz není doporučena.
• Efekt na hojení kožních vředů byl potvrzen u MPFF, sulodexidu a pentoxyfylinu.

Konzervativní léčba CVD je základní součástí terapie, která má za cíl zamezit/zpomalit progresi nemoci, nevede k odstranění již postižených žil, ale lze ji užít ve všech stadiích CVD. Jde o jediný možný léčebný přístup v situacích, kdy nelze operovat.

Cíle intervenční léčby varixů prezentoval ve své přednášce MUDr. Robert Vlachovský, který také na základě doporučení ESVS i vlastní praxe referoval hlavní rozdíly v klasické a endovaskulární terapii varixů.

Mezi cíle intervenční léčby varixů řadíme:

• anatomický úspěch (100% bezprostřední uzávěr/ablace/odstranění, 90–95% nepřítomnost refluxu v ročním sledování),
• klinický úspěch,
• minimalizace peri- a postprocedurálních vedlejších efektů,
• významné zlepšení kvality života,
• kosmetický efekt.

Hlavní změny, které přinášejí ESVS guidelines, jsou následující:

• U pacientů s insuficiencí vena saphena magna (VSM) vyžadujících intervenci je metodou první volby endovenózní termální ablace, má přednost před vysokým podvazem/strippingem a ultrazvukem navigovanou skleroterapií.
• U pacientů s insuficiencí VSM vyžadujících intervenci, a je-li preferována netermální netumescentní technika, by mělo být zváženo ošetření žil kyanoakrylátovým lepidlem, a může být provedena také mechanicko-chemická ablace.
• U pacientů s insuficiencí kmene safén s průměrem pod 6 mm může být zvážena sonograficky navigovaná skleroterapie. U pacientů s insuficiencí vena saphena magna může být zvážena také katetrem aplikovaná pěnová skleroterapie.

Literatura

1. Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., Aherne, T. et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 63: 184–267, 2022.

2. Karetová, D. Symptomy a projevy CVD – algoritmy diagnostiky. Přednáška v sekci Nová doporučení ČAS pro léčbu CVD. 48. angiologické dny s mezinárodní účastí, Praha, 1.–3. 3. 2023.

3. Roztočil, K. Konzervativní léčba CVD. Přednáška v sekci Nová doporučení ČAS pro léčbu CVD. 48. angiologické dny s mezinárodní účastí, Praha, 1.–3. 3. 2023.

4. Vlachovský, R. Klasická a moderní chirurgie varixů. Přednáška v sekci Nová doporučení ČAS pro léčbu CVD. 48. angiologické dny s mezinárodní účastí, Praha, 1.–3. 3. 2023.

5. Černohorská, J. Péče o venózní ulcerace. Virtuální prezentace v sekci Nová doporučení ČAS pro léčbu CVD. 48. angiologické dny s mezinárodní účastí, Praha, 1.–3. 3. 2023.

6. Karetová, D., Roztočil, K., Vlachovský, R. et al. Léčba chronických žilních chorob. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP. (online: www.angiology.cz) [cit. 1. 6. 2023]