Kardiovaskulární onemocnění představují nejčastější příčinu úmrtí ve vyspělých zemích, Českou republiku nevyjímaje. Odhaduje se, že v České republice ročně dostane infarkt 30 000 lidí a asi 800 000 lidí trpí ischemickou chorobou srdeční. Úmrtnost na infarkt se od 60. let 20. století významně snížila zásluhou koronárních jednotek umožňujících rychlou reperfuzi a následnou léčbu. Navzdory vysoké úrovni zdravotnictví zůstává problémem lidský faktor. Udává se, že pouze 50 % nemocných s chronickým onemocněním dodržuje předepsaná doporučení, přičemž tato ochota dále klesá s počtem užívaných tablet. Jednoduše řečeno, platí, že čím více léků, tím menší ochota je užívat.
Důvodem, proč je výskyt kardiovaskulárních onemocnění stále tak vysoký, je především současný životní styl. Charakteristický je pro něj nedostatek pohybové aktivity, vysoká míra stresu, kouření, nadbytečný příjem energie, tuků s převahou nasycených mastných kyselin, přemíra soli a nízký příjem vlákniny a kardioprotektivních látek z ovoce a zeleniny. Důsledkem je obezita, resp. zvýšený poměr obvodu pasu vůči obvodu boků, metabolické odchylky (poruchy glukózové tolerance nebo rozvinutý diabetes), dyslipidemie a hypertenze, což jsou nejvýznamnější rizikové faktory pro vznik aterosklerózy, na jejímž podkladě zpravidla infarkt myokardu vzniká. Zajímavé je, že za rizikový faktor je považována abstinence. Výše uvedené rizikové faktory se často vyskytují společně, přičemž dochází k jejich synergickému působení násobícímu riziko infarktu myokardu.
Primární prevence kardiovaskulárních onemocnění je tedy prostá – zdravý životní styl, nekouření a udržování přiměřené tělesné aktivity. Důležitou součástí primární prevence jsou pravidelné preventivní prohlídky zahrnující měření krevního tlaku, vyšetření lipidového spektra, glykemie a stanovení antropometrických parametrů (tělesná hmotnost, BMI, obvod pasu).
Sekundární prevence je zaměřena na opatření, která pomáhají předcházet komplikacím a zhoršením projevů nemoci. V případě infarktu myokardu se jedná o soubor kroků, které mají zabránit opakování této epizody. Principy sekundární prevence u infarktu myokardu jsou v podstatě totožné s doporučeními pro primární prevenci, což znamená přestat kouřit, upravit svou tělesnou hmotnost, léčit hypertenzi, stabilizovat cukrovku, snížit hladiny cholesterolu a krevních tuků, chránit se před stresem a začít se pravidelně hýbat. K těmto zásadám se v sekundární prevenci přidává ještě farmakologická léčba.
Tab. 1: Doporučené cílové parametry nemocných po infarktu myokardu1
Pacienti jsou mnohdy zmateni množstvím diagnóz a zejména různými dietními doporučeními. Nicméně vše je jednodušší, než se na první pohled zdá. Léčebná dieta je u obezity, cukrovky 2. typu, dyslipidemie i vysokého krevního tlaku v principu totožná.
Základem je omezení příjmu nasycených mastných kyselin a zvýšení podílu mono- a vícenenasycených mastných kyselin. Nasycené mastné kyseliny se nacházejí v tučném mase, uzeninách, smetanových mléčných výrobcích, tučných sýrech, sádle, loji, palmovém a palmojádrovém oleji. Důležité je také omezit/vyřadit ze stravy částečně ztužené tuky používané zejména v čokoládových polevách, oplatkách, výrobcích z listového těsta a instantních pokrmech. Částečně ztužené tuky obsahují trans mastné kyseliny, které na hladinu cholesterolu působí podobně jako nasycené mastné kyseliny a jsou dávány do souvislosti i s rizikem vzniku cukrovky. Ve stravě by měly být alespoň 2× týdně začleněny ryby (zejména mořské ryby, např. makrela, tuňák, sardinky, losos), protože obsahují mastné kyseliny řady n-3. Tyto mastné kyseliny snižují hladinu krevních tuků a mohou i mírně zvyšovat hladinu HDL-cholesterolu. Vhodným zdrojem zdraví prospěšných tuků jsou ořechy, které při zachování diety o nízkém příjmu nasycených mastných kyselin mohou napomáhat snižování celkového a LDL-cholesterolu. Ořechy obsahují flavonoidy, fenoly, steroly, kyselinu listovou, hořčík, měď, draslík a vlákninu, tedy látky, které působí prospěšně na zdraví.
Pacientům je však nezbytné zdůrazňovat, že tuky se sice liší složením mastných kyselin, a tedy i vlivem na zdraví, nicméně energetická hodnota je stejná. Není tedy po stránce energie rozdíl mezi lžící sádla a lžící olivového, tedy „zdravého“, tuku. Vzhledem k tomu, že značná část pacientů s nemocemi srdce a cév má nadváhu nebo je obézní, je třeba také cíleně snižovat energetický příjem. Omezení příjmu tuků se jeví jako jeden z nejúčinnějších kroků. Takže ano, například zmíněné ořechy jsou zdraví prospěšné, ale pouze v porci 10–20 g ořechů denně, nikoli v podobě sáčku solených buráků.
Potraviny bohaté na vlákninu napomáhají stabilizaci glykemií, snižování hladin cholesterolu a redukci hmotnosti. Příjem vlákniny by měl činit 25–30 g/den, z čehož by třetinu měla tvořit rozpustná vláknina. Dobrými zdroji rozpustné vlákniny jsou jablka, čočka, ovesné vločky, luštěniny a drobné červené druhy ovoce. Komplexní sacharidy mají tvořit poměrně značnou část jídelníčku a je chybou se jich vzdávat. I při přísnější redukční dietě platí heslo: „omezit, ale nevynechávat“. Vynechání obilovin a výrobků z nich ze stravy znamená výrazné omezení příjmu vitaminů skupiny B a také vlákniny. Pro srovnání – 100 g celozrnného pečiva obsahuje 10 g vlákniny, 100 g zeleniny 2–3 g vlákniny. Na druhou stranu je žádoucí vyřadit ze stravy cukry, tedy slazené nápoje, sladkosti, na škodu je i přemíra ovoce, džusů, fresh džusů nebo mléka. Šťastné nejsou ani nápoje s náhradními sladidly, protože člověka neodnaučí tomu hlavnímu – chuti na sladké.
Zvýšený příjem bílkovin je spojen s menšími pocity hladu a lepším pocitem nasycení, proto se i zvyšuje compliance s dodržováním nutričních doporučení. Příjem bílkovin by měl průměrně činit 1 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti/den. Poměr mezi živočišnými a rostlinnými bílkovinami by měl být v ideálním případě 1 : 1, což znamená nevyhýbat se luštěninám a celozrnným obilovinám. Bílkoviny je ideální zařazovat ke každému jídlu, sníží se výsledný glykemický index a zvýší se výsledný sytící efekt. Velmi dobrý metabolický efekt mají mléčné výrobky, přednostně nízkotučné nebo polotučné. Vápník a další látky v mléčných výrobcích se podílejí na snižování hladiny cholesterolu, kyseliny močové a jsou nápomocné i při hubnutí.
Zelenina a ovoce mají být nedílnou součástí vyváženého jídelníčku, podle zásad DASH diety se jedná o 8–10 porcí denně. Zelenina a ovoce jsou bohaté na antioxidačně působící látky, které napomáhají chránit cévy.
V počátečních fázích po infarktu myokardu je doporučována neslaná dieta, kdy příjem sodíku nepřesahuje 2 g/den. V pozdějších fázích by příjem soli neměl být vyšší než 5 g/den. Většina přijímané soli pochází z potravin, proto je velmi důležité číst informace o složení výrobku a vybírat si potraviny s nižším obsahem soli. Sůl se nachází i v potravinách, kde není primárně očekávána, jako jsou například cornflakes či sušenky. Značný podíl soli je v pečivu, vegetariánských pokrmech a samozřejmě v uzeninách, sýrech a slaných pochutinách. Nepříznivé účinky sodíku pomáhá kompenzovat draslík. Vysoký obsah draslíku mají např. pečené brambory, grepy, pomeranče, banány, odtučněné mléko.
Z kardiovaskulárního hlediska je sice umírněná konzumace alkoholu přínosná, ale podstatná je právě zmíněná umírněnost. V tomto kontextu je považován za akceptovatelný příjem do 10 g alkoholu u žen a do 20 g alkoholu u mužů. (Za jeden alkoholický nápoj, tj. 10 g alkoholu, se považuje 125 ml vína nebo 250 ml piva nebo 0,05 dcl tvrdého alkoholu). Již konzumace do 25 g alkoholu denně zvyšuje riziko vzniku hypertenze o 43 %! Při konzumaci 50 g denně se toto riziko zvyšuje o 104 %, tedy více než dvojnásobně.
V prevenci i léčbě se ukazuje jako nejúčinnější středomořská strava nebo tzv. DASH dieta (dietary approaches to stop hypertension), která shrnuje všechna výše uvedená doporučení.
Tab. 2: Skladba stravy při DASH dietě o energetickém obsahu 2 000 kcal/8 400 kJ
*Vápník z mléčných výrobků snižuje hladinu kyseliny močové, která je dávána do souvislosti s hypertenzí a rizikem vzniku cévní mozkové příhody.
Příklad jídelníčku při DASH dietě
Snídaně: 85 g ovesných vloček, 250 ml polotučného nebo nízkotučného mléka, 80 g borůvek, 125 ml džusu,
Přesnídávka: 1 menší jablko, 25 g mandlí,
Oběd: 90 g vařené rýže natural, 85 g krůtího masa, 45 g tvrdého sýra, 100 g listového salátu, 40 g rajčat, 40 g zelených paprik, čajová lžička oleje,
Svačina: plátek celozrnného chleba, 50 g Cottage sýra, plátek ananasu,
Večeře: 200 g pečených brambor a dýně hokaido, 75 g zelených fazolek a 75 g brokolice vařené v páře, 170 g filet z mořské ryby, lžíce olivového oleje.
Snídaně: 2 plátky celozrnného chleba, 1 čajová lžička margarínu, 2 plátky kvalitní šunky, plátek sýra, pomerančový džus 125 ml,
Přesnídávka: 1 banán,
Oběd: 90 g vařených celozrnných těstovin, 120 g kuliček ze směsi libového hovězího masa a sójového granulátu, rajská omáčka, 25 g sýra,
Svačina: 120 g odtučněného tvarohu, miska malin, 28 g ovesných vloček,
Večeře: 85 g lososa, 250 g zeleniny, 50 g bulgur, petrželová nať.
1. Špinar, J., Špinarová, L., Vítovec. J. Máme rezervy v léčbě po infarktu myokardu? Med Praxi 14, 5: 224–229, 2017.
2. Vítovec, J., Špinarová, L., Špinar, J. Sekundární prevence po infarktu myokardu – režimové a farmakologické postupy. Med Praxi 13, 5: 202–204, 2011.
3. Mahan, L. K., Escott-Stump, S., Raymond, J. L., Krause, M. V. Krause’s food & the nutrition care process. United States: Elsevier, 2012.
4. Heller, M. DASH Diet Action Plan. New York, Warner International, 2012.
5. Tuka, V. et al. Preventivní kardiologie pro praxi. Praha: NOL, 2018.
Publikováno v časopisu Kazuistiky v agniologii 3–4/2018.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
