Shrnutí a závěr
Zabránit všem recidivám VTE není možné, dokonce ani snaha o to není zcela žádoucí, protože by znamenala vystavit nemalý počet pacientů nepřijatelnému riziku komplikací spojených s dlouhodobou antitrombotickou terapií. Jak dlouho tedy máme léčit? Cesta k rozhodnutí leží na ose VTE – PACIENT – ANTITROMBOTIKUM a měla by spočívat v několika krocích. Čtyřkrokové orientační schéma, které závěrem navrhuji s přihlédnutím a respektem k aktuálním doporučením, je následující:
1. krok = hledání provokujícího faktoru, tedy zevní příčiny
Bezpochyby nejdůležitějším krokem je, zda jsme schopni identifikovat zevní příčinu vzniku VTE. Charakter provokujícího faktoru pak do značné míry určí délku terapie.
- Velký rizikový faktor tranzitorní (odeznělý) = základní léčba
- Velký rizikový faktor perzistentní (odstranitelný) = základní léčba + prodloužená léčba do odstranění velkého rizika (například do vyléčení malignity, do obnovení uspokojivé mobility po míšním poranění, do dosažení kompletní remise Crohnovy choroby)
- Velký rizikový faktor permanentní (neodstranitelný) = časově neomezená antikoagulace, není-li překážka na straně pacienta
- Malý rizikový faktor tranzitorní = základní léčba
- Malý rizikový faktor tranzitorní + přídatné riziko = základní léčba + zvážení časově neomezené antikoagulace, není-li překážka na straně pacienta. Přidaným rizikem může být velká závažnost trombózy/embolie (ohrožující končetinu nebo život), její trvalé následky nebo předpoklad opakované expozice provokujícímu faktoru pacientem (například cestovní trombóza u pacienta pravidelně cestujícího na dlouhé vzdálenosti v rámci zaměstnání, kortikosteroidy indukovaný VTE u nemocného s častou aplikací pulsů steroidní terapie)
- Malý rizikový faktor perzistentní = základní léčba + opatření k odstranění/snížení rizika (například u trombózy indukované tamoxifenem jeho záměna za inhibitor aromatázy, u počítačové trombózy přísná režimová opatření omezující dlouhé sedění, případně léčba závislosti na internetu)
- Malý rizikový faktor neodstranitelný = základní léčba + postup k a 3. kroku
- Žádný rizikový faktor = základní léčba + postup k a 3. kroku
2. krok = zhodnocení klinické závažnosti iniciální epizody VTE
Malé příhody mají významně menší riziko recidivy než velké, přestože jsou neprovokované. Epizody VTE mají tendenci opakovat typ postižení (2,5–3krát vyšší pravděpodobnost opětovné DVT po iniciální DVT a opětovné PE po iniciální PE). Druhý krok může být rozhodující pro určení délky terapie u neprovokované VTE nebo VTE provokované malým trvalým rizikovým faktorem.
- Nízká závažnost („malá“ příhoda) = základní léčba
Za malé příhody považujeme: izolované bércové DVT, izolované SSPE, izolované SVT DK s postižením safenové junkce, většinu trombóz HK
- Vysoká závažnost („ohrožující“ příhoda) = časově neomezená antikoagulace, není-li překážka na straně pacienta
- Střední závažnost („velká“ příhoda) = časově neomezená antikoagulace, není-li překážka na straně pacienta. V případě nejistoty je vhodná dodatečná stratifikace rizika (hledání dispozice, stanovení D-dimerů). Za velké příhody považujeme: proximální DVT DK (někdy i HK) a ≥ segmentální PE, ale bez ohrožení života/končetiny v akutní fázi a bez závažných trvalých následků (PTS, CTEPH).
3. krok = zhodnocení profilu pacienta
Někdy i přes vysokou pravděpodobnost rekurentní epizody VTE není pokračování v antikoagulaci indikováno vzhledem k okolnostem na straně pacienta.
- Překážky dlouhodobé antikoagulace přítomny = základní léčba
- Překážky dlouhodobé antikoagulace nepřítomny = časově neomezená léčba
Za hlavní překážky považujeme: nesouhlas s terapií, vysoké riziko krvácení, specifické kontraindikace pro orální antikoagulancia, špatná životní prognóza
- Nerozhodný pacient a/nebo nejistý prospěch z prolongované terapie po první velké VTE vyžaduje aktivní hledání dispozice k rekurenci (vnitřní příčiny) a/nebo stanovení D-dimerů.
Závažná dispozice a/nebo pozitivní DD prokázány = spíše časově neomezená terapie
Žádná nebo méně závažná dispozice a/nebo negativní DD = spíše základní léčba
4. krok = výběr antitrombotické medikace
Orální antikoagulace má až na výjimky přednost před jinými antitrombotickými režimy. Není-li dočasně nebo trvale možná, zvažujeme alternativy.
- DOAC zvažovat jako první volbu ve většině situací
- VKA přednostně u APS, CTEPH, některých atypických trombóz, v případě specifických překážek terapie DOAC
- LMWH v případě malignity s vysokým rizikem krvácení nebo dočasných překážek terapie DOAC a VKA
- Sulodexid v případě trvalých překážek terapie orálními antikoagulancii
- ASA zvažovat jako poslední – nejméně vhodnou volbu
Ať už se rozhodneme jakkoliv, měli bychom být připraveni na základě nových okolností své rozhodnutí kdykoliv revidovat.