RanDe 2023

Diagnostika ICHDK

Každý pacient s ICHDK, klidovými bolestmi, chronickou ulcerací či gangrénou by měl být vyšetřen angiologem nebo angiochirurgem. Základem diagnostiky je klinické vyšetření, které určí, zda se jedná o ICHDK a určí její klinické stadium. V případě, že se jedná o ICHDK, se provede dopplerovské (dUZ) vyšetření tepenního systému dolních končetin, jehož výsledek určuje další strategii diagnostiky a léčby. Podle potřeby se doplní další diagnostické metody, jako CT-angiografie (CTAG) nebo diagnostická angiografie (AG), která je většině případů spojena i s terapeutickým endovaskulárním výkonem.

Z dalších doplňujících vyšetření je dostupná angiografie pomocí magnetické rezonance (MRA).

Terapie

Základem léčby pacientů s KKI je revaskularizace, protože jen samotná konzervativní léčba vede ve 40 % k amputaci končetiny do jednoho roku od stanovení diagnózy.

Pečlivá indikace pacienta k revaskularizaci je jedním z rozhodujících faktorů úspěchu u pacientů s KKI. Je nutné zvážit více aspektů, kdy bereme v úvahu riziko výkonu proti benefitu revaskularizace. Z rizikových faktorů je důležitá komorbidita pacienta, pokročilost stadia ICHDK, rozsah cévního postižení, ze kterého vyplývá i rozhodnutí se pro typ revaskularizačního výkonu. Na druhé straně v případě úspěšné revaskularizace dosáhneme odstranění KKI, tím se vytvoří podmínky pro hojení defektů a tím i možnost záchrany končetiny. Za úspěch revaskularizace považujeme i snížení úrovně amputace. Někdy je zbytečné se pokoušet o revaskularizaci u pacientů s ireverzibilním ischemickým postižením končetiny. Oddaluje se tím indikace k včasné vysoké amputaci, která může pacientovi zachránit život. Toto rozhodnutí je někdy velmi problematické. Měla by ho dělat pracoviště erudovaná v této problematice, která mají k dispozici všechny možnosti diagnostické, ale i revaskularizační.

Soubor pacientů a metodika

Naše pracoviště se zabývá komplexní péčí o pacienty s ICHDK. Zvýšenou pozornost věnujeme pacientům s KKI, protože se jedná o vitální ohrožení končetiny. V těchto případech využíváme všechny dostupné revaskularizační metody a různé metody lokální terapie. Nezbytným předpokladem je multidisciplinární spolupráce, hlavně mezi angiochirurgem a intervenčním radiologem.

Z terapeutických možností máme k dispozici revaskularizační metody chirurgické, endovaskulární, nebo kombinaci endovaskulárních a chirurgických metod v jedné době (tzv. kombinované nebo hybridní výkony – HV).

Chirurgické revaskularizační metody jsou prováděny přímo na cévě. Základním výkonem jsou dezobliterační výkony na tepnách. V případě rozsáhlejšího uzávěru přicházejí v úvahu bypassové operace. Problémem pacientů s KKI je, že ve většině případů mají cévní postižení na více etážích cévního systému. Samotná chirurgická revaskularizace by vyžadovala extenzivní bypassové operace, které jsou pro pacienta zatěžující a jsou spojeny se zvýšeným počtem komplikací. V těchto případech je nutné kombinovat chirurgickou revaskularizaci s endovaskulárním výkonem v jedné operaci. Jedná se o kombinované – hybridní revaskularizační metody. Hybridní výkony jsou méně invazivní, nejsou nutné extenzivní bypassy, překonávají dlouhé segmenty tepenných obstrukcí.

V práci prezentujeme naše zkušenosti s hybridní terapií u pacientů s ICHDK a KKI. V letech 2010–2014 jsme hybridně operovali 105 pacientů s ICHDK. 82 pacientů (78 %) bylo ve stadiu KKI. Z toho 40 pacientů (40 %) s chronickou KKI a 38 pacientů (38 %) s akutní KKI. Ve stadiu klaudikací bylo 23 (22 %) pacientů.

Výsledky HT u chronické KKI (n = 40 pacientů): primární/sekundární průchodnost (PP/SP) byla 1 měsíce – 85/87 %, 12 měsíců – 52/78 %, 36 měsíců – 45/78 %, 55 měsíců – 45/62 %.

Záchrana končetiny: 1 měsíc – 92 %, 12–55 měsíců – 86 %. Vysoká amputace byla u 5 (13 %) pacientů. Zemřeli 4 (10 %) pacienti. Do 30 dní dva pacienti, nad 30 dní dva (23. a 50. měsíc) pacienti.

Závěr

KKI představuje závažný terapeutický problém, který nezřídka končí vysokou amputací. Léčba pacientů s KKI by měla být soustředěna do vaskulárních center, kde jsou k dispozici všechny diagnostické i revaskularizační metody.

Terapeutickým cílem léčby pacientů s KKI je redukce kardiovaskulárních rizikových faktorů, odstranění ischemických bolestí, zhojení defektů, prevence vysoké amputace, zlepšení kvality života. Revaskularizace poskytuje nejlepší možnost na záchranu končetiny. Rozhodnutí se pro chirurgickou revaskularizaci, endovaskulární terapii, nebo pro obě tyto modality (hybridní terapie) je individuální. Pacienti, kteří jsou vhodní pro chirurgickou terapii, profitují z lepší dlouhodobé průchodností cévních rekonstrukcí. Endovaskulární výkony jsou méně zatěžující, mají také svoje limitace a jejich průchodnost je kratší v porovnaní s chirurgickými rekonstrukcemi. V mnoha případech je jediným řešením hybridní terapie, která poskytuje kompletní revaskularizaci v jedné době, tím se snižuje riziko perioperačních i pooperačních komplikací.

Úspěšně provedené revaskularizační výkony u pacientů s KKI výrazně ovlivňují kvalitu života i jejich životní prognózu. Mohou znamenat nejen záchranu končetiny, která byla odsouzena k amputaci, ale brání i vzniku komplikací plynoucích z imobilizace pacientů po amputaci.

Literatura

1. Second European Consensus document on chronic critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 6, Suppl. A: 1–32, 1992.

2. Bertele, V., Roncaglioni, M. C., Pangarazzi, J. et al. Clinical outcome and its predictors in 1560 patients with critical leg ischemia. Chronic Critical Leg Ischemia Group. Eur J Vasc Endovasc Surg 18, 5: 401–410, 1999.

3. Karetová, D., Staněk, F. Angiologie pro praxi. 2.rozšírené vydáni. Praha: Maxdorf, 2007. (p. 34–78)

4. Sanchez, L. A., Veith, F. J. Diagnosis and treatment of chronic lower extremity ischemia. Vasc Med 3, 4: 291–299, 1998.

5. Krajíček, M., Peregrin, J., Roček, M., Šebesta, P. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. Praha: Grada, 2007. (p. 90–115)

6. Critical limb ischemia – A contemporary review of reperfusion techniques. Vascular Disease Managemengt, July 2006.

7. Firt, P., Hejnal, J., Vaněk, I. Cévní chirurgie. Praha: Avicenum, 1991. (p. 36–55)

8. Cotroneo, A. R., Iezzi, R., Marano, G. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results. Cardiovasc Intervent Radiol 30, 3: 355–361, 2007.

9. Balaz, P., Rokosny, S., Koznar, B., Adamec, M. Combined infrainguinal reconstruction and infrapopliteal intraluminal angioplasty for limb salvage in critical limb ischemia. Interact Cardiovasc Thorac Surg 9, 2: 191–194, 2009.

10. Slovut, D. P., Sullivan, T. M. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med 13, 3: 281–291, 2008.

Material and methods

We invited people over 40 with and without diabetes to participate in the screening. PAD was assessed using: foot pulse, ankle-brachial index (ABI) (manual and automatic), toe-brachial index (TBI) and transcutaneous oxygen pressure (TcPO₂). We also used a simple Intermittent Claudication Questionnaire. We assessed PDN using loss of protective sensation (LOPS) indices (pressure perception with Semmes-Weinstein monofilament and temperature perception with Thermo Feel instrument), and plantar pressure distribution using the Footscan device. We tested the level of glucose, triglycerides and cholesterol in the capillary blood.

Results

In total, we performed 170 limb measurements in 85 eligible patients. 47 % of the subjects had impaired glycaemia, although only 30 % reported diabetes. The study group included patients with very low, low and moderate risk of DFS, but also with very high risk. The automatic and manual ABI measurement showed the highest predictive value. We were unable to assess the predictive power of PDN due to the small sample size.

Conclusions

For rapid screening of diabetes peripheral disorders, including PAD, simple diagnostic tools such as automatic or manual ABI measurement can be used. The use of tools for early diagnosis of PDN requires further research.

Charakteristika akutního syndromu diabetické nohy (anglicky se používá pojem diabetic foot attack) je následující: Devastující forma syndromu diabetické nohy, typicky akutní zánětlivé postižení s progresivní nekrotizací, většinou spojené se systémovými symptomy. Bez intervence může dojít k ohrožení končetiny a k amputaci.

Poslední klasifikace syndromu diabetické nohy rozlišuje tyto stavy¹:

• Typický akutní SDN:

Infekce SDN obvykle u neuropatického SDN, ale může být i ischemický. Primárně je nutné léčit infekci a poté rychle léčit ischemii.

• Atypický akutní SDN:

Těžká kritická končetinová ischemie s/bez gangrény, s krátkým terapeutickým oknem pro ovlivnění progrese ischemie ohrožující končetinu. Primární je zde revaskularizace.

Charcotova osteoarthropatie (aktivní) – teplá oteklá noha, bez ulcerace. V časné fázi nejsou patrné změny na RTG. Primární je potvrzení diagnózy a odlehčení.

Další často kladenou otázkou je: Kdy je nutné ošetřit pacienta se syndromem diabetické nohy specialisty?

Včasná péče v podiatrickém centru byla definována²:

• do 2 týdnů u nekomplikovaných ulcerací,
• do 3 dnů u komplikovaných ulcerací (ischemické, hluboké, mírná infekce),
• do 24 hodin u akutního syndromu diabetické nohy.

Včasné ošetření na podiatrii vedlo k signifikantnímu urychlení hojení, snížení nízkých i vysokých amputací i mortality. NICE (National Institute of Clinical Excellence) v Anglii doporučuje vyšetření diabetika s akutní ulcerací na noze na podiatrii do 24 hodin.

V přednášce rozebereme také zásady terapie akutního syndromu diabetické nohy.³ Za základní opatření u léčby akutní infekce lze považovat: minerálovou a tekutinovou kompenzaci, kompenzaci diabetu, případně monitorace životních funkcí, empirickou „agresivní“ terapii širokospektrými antibiotiky, urgentní chirurgické konzilium a vyšetření zánětlivých parametrů a kultivace (CRP, KO, prokalcitonin). Mezi doporučené zobrazovací metody patří rentgenové vyšetření nohou a případně i MR a/nebo CT nohy. U ischemického akutního syndromu diabetické nohy, často kombinovaného s infekcí, je prvotním opatřením léčba akutní ischemie DK – dle indikace trombolýza, by-pass, PTA a následná antikoagulační a antiagregační terapie. Současně platí i výše uvedená opatření pro léčbu infekce a metabolickou kompenzaci. Léčba akutní Charcotovy osteoarthropatie má svá specifika: dlouhodobě úplné odlehčení končetiny podobně jako u zlomeniny – sádrová dlaha + pojízdný vozík, po ústupu otoku speciální kontaktní fixace či ortéza podkolenní, nejlépe nesnímatelná, a to až do doby poklesu kožní teploty a příznivého nálezu na zobrazovací metodě. Chirurgická terapie bývá akutně nutná při výrazné nestabilitě nožních kloubů hodnocené dle ortopeda, a to pomocí zevní či vnitřní fixace, vždy se zajištěním léčby případné infekce nebo jejího rizika. Následná ortopedická korekce deformit se provádí nejčastěji po odeznění aktivní fáze.

Literatura

1. Vas, P. R. J., Edmonds, M., Kavarthapu, V. et al. The Diabetic Foot Attack: "Tis Too Late to Retreat!" Int J Low Extrem Wounds 17, 1: 7–13, 2018.

2. Meloni, M., Lazaro‑Martínez, J. L., Ahluwalia, R. et al. Effectiveness of fast‑track pathway for diabetic foot ulcerations. Acta Diabetol 58, 10: 1351–1358, 2021.

3. Jirkovská, A., Fejfarová, V., Koliba. M. et al. Opomíjené okolnosti: podiatrická péče o diabetiky. Medicína po promoci 24, 1: 24–28, 2023.