Evropská i česká odborná doporučení pro diagnostiku a terapii dyslipidemií konstatují, že bylo prokázáno, že zvýšené hodnoty LDL-cholesterolu jsou v příčinné souvislosti s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním a že snížení LDL-cholesterolu a ApoB redukuje kardiovaskulární riziko.5 Klinické studie posledních let jasně prokázaly, že v případě hladiny LDL-cholesterolu platí pro kardiovaskulární riziko – čím níže tím lépe. Cílové hodnoty LDL-cholesterolu závisí na stanovené výši kardiovaskulárního rizika, ale guidelines se v posledních letech v tomto ohledu stále zpřísňují. Nová doporučení nejen že postulují požadavek dosažení určitých cílových koncentrací LDL-cholesterolu, ale u některých skupin pacientů také stanovují potřebu minimálně 50% snížení ve srovnání s hodnotou před léčbou (tab. 1).
Tab. 1: Cílové hodnoty LDL-cholesterolu4,5
Nefarmakologickým opatřením v terapii dyslipidemie dominuje optimalizace tělesné hmotnosti, nekuřáctví, dostatek pohybové aktivity a dietní doporučení. Ve farmakoterapii dyslipidemií u osob se zvýšením rizikem aterosklerotických onemocnění a zvýšenou koncentrací LDL-cholesterolu představují léčbu volby statiny. Doporučené postupy zdůrazňují nutnost individualizace léčby, titrace dávky k dosažení léčebných cílů a vhodnost kombinace, není-li možné maximální tolerovanou dávkou statinu cílových hodnot dosáhnout.4,5,6
Zajímavý příspěvek k srovnání účinnosti a bezpečnosti léčby statiny, resp. kombinační léčby statiny s ezetimibem, přinesla studie RACING.
Studie RACING byla randomizovaná, otevřená studie, která v non-inferioritním designu srovnávala u pacientů s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASCVD) terapii vysokou dávkou statinu (rosuvastatinu) oproti užití střední dávky statinu v kombinaci s ezetimibem.1
Ve 26 klinických centrech v Jižní Koreji bylo v této studii sledováno celkem 3 780 pacientů. Jednalo se o pacienty s prokázaným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASCVD), tedy s předchozím infarktem myokardu, akutním koronárním syndromem, anamnézou koronární revaskularizace nebo jiného arteriálního revaskularizačního zákroku, s ischemickou cévní mozkovou příhodou nebo ischemickou chorobou dolních končetin. Podle tehdejších doporučení se jednalo o pacienty, jejichž cílová hodnota LDL-cholesterolu měla být nižší než 1,8 mmol/l (70 mg/dl). Účastníci studie byli randomizováni v poměru 1 : 1 k léčbě středně vysokými dávkami statinu současně s ezetimibem (rosuvastatin 10 mg + ezetimib 10 mg) nebo k léčbě vysokou dávkou statinu v monoterapii (rosuvastatin 20 mg).1
Primárním cílem byl kompozitní kardiovaskulární endpoint složený z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, závažných kardiovaskulárních příhod nebo nefatální CMP v průběhu tří let studie. Vyhodnocení bylo provedeno po roce, dvou a třech letech sledování. Za hranici non-inferiority byla stanovena 2 %.1
Z 3 780 pacientů (všichni z Jižní Koreje) bylo 1 894 přiřazeno k terapii kombinační a 1 886 k monoterapii rosuvastatinem. Průměrný věk pacientů činil 64 let, 75 % byli muži. 40 % pacientů mělo v anamnéze infarkt myokardu, 66 % perkutánní koronární intervenci. 37 % pacientů mělo současně diabetes mellitus. Před vstupem do studie bylo 38 % pacientů léčeno vysokou dávkou statinu, 36 % střední dávkou statinu a 13 % kombinací střední dávky statinu s ezetimibem.1
Primární endpoint byl dosažen u 9,1 % pacientů ve skupině s kombinovanou terapií (172 pacientů) a u 9,9 % pacientů (186 osob) léčených monoterapií. Absolutní rozdíl činil -0,78 % (90% CI -2,39 až 0,83).1
Hodnoty koncentrace LDL-cholesterolu nižší než 1,8 mmol/l (70 mg/dl) po 1, 2, 3 letech bylo dosaženo u 73 %, resp. 75 %, resp. 72 % pacientů na kombinované terapii a u 55 %, resp. 60 %, resp. 58 % pacientů na statinové monoterapii (p < 0,0001).1
Přerušení léčby nebo snížení dávky pro intoleranci bylo zaznamenáno u 88 pacientů (4,8 %) resp. u 150 pacientů (8,2 %) (p < 0,0001), tedy významně méně často při kombinované terapii.1
Obr. 1: Kompozitní kardiovaskulární endpoint ve studii RACING v podskupině diabetiků2
Obr. 2: Přerušení léčby nebo snížení dávky pro intoleranci (studie RACING, podskupina diabetiků)2
V rámci post hoc analýzy této studie byly samostatně vyhodnoceny výsledky u podskupiny pacientů s diabetem.
Mezi účastníky studie bylo 37 % pacientů (1 398 osob) s diabetes mellitus. Výskyt primárního kombinovaného kardiovaskulárního endpointu byl v této podskupině zaznamenán u 10 % pacientů léčených kombinací statin + ezetimib a u 11,3 % pacientů léčených monoterapií vysokou dávkou statinu (hazard ratio 0,89; 95% CI 0,64–1,22; p = 0,460). Potřeba snížit dávku nebo přerušit terapii způsobená intolerancí byla zaznamenána u 8,7 % pacientů na monoterapii statinem, ale jen u 5,2 % pacientů na kombinované terapii (p = 0,014).2
Cílové hodnoty LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l dosáhlo po třech letech studie 66,8 % pacientů na vysokodávkované monoterapii rosuvastatinem a 79,9 % pacientů na kombinační léčbě středně dávkovaným rosuvastatinem v kombinaci s ezetimibem (p < 0,001).2
Je tak možné konstatovat, že účinky kombinované terapie byly zachovány i v této specifické podskupině pacientů.
Obr. 3: Pacienti s hodnotou LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l (studie RACING, podskupina diabetiků)2
Z hlediska dosažení primárního složeného kardiovaskulárního cíle nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi terapií kombinací střední dávky statinu s ezetimibem oproti léčbě vysokou dávkou statinu v monoterapii. Kombinační léčba však u většího podílu pacientů vedla ke snížení LDL-cholesterolu pod hranici 1,8 mmol/l a k nižší četnosti přerušení léčby (nebo snížení dávky) pro intoleranci léčby. Tyto výsledky byly potvrzeny i ve specifické podskupině pacientů s diabetes mellitus.
1. Kim, B. K., Hong, S. J., Hong, S. J. et al.; RACING Investigators. Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 400, 10349: 380–390, 2022.
2. Lee, Y. J., Cho, J. Y., You, S. Ch. et al. Moderate-intensity statin with ezetimibe vs. high-intensity statin in patients with diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease in the RACING trial. Eur Heart J 44, 11: 972–983, 2023.
3. Park, J., Lee, S. J., Hong, B. K. et al.; RACING Investigators. Efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy in patients after percutaneous coronary intervention: a post-hoc analysis of the RACING trial. EClinicalMedicine 58: 101933, 2023.
4. Vrablík, M., Piťha, J., Bláha, V. et al. Stanovisko výboru České společnosti pro aterosklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019. AhteroRev 4, 3: 19–30, 2019.
5. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A. L. et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 41, 1: 111–188, 2020.
6. Visseren, F. L. J., Mach, F., Smulders, Y. M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 42, 34: 3227–3337, 2021.
7. RAndomized Comparison of Efficacy and Safety of Lipid-lowerING With Statin Monotherapy Versus Statin/Ezetimibe Combination for High-risk Cardiovascular Diseases (RACING Trial). NCT03044665. ClinicalTrials.gov (online: https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03044665?term=nct03044665&draw=2&rank=1) [cit. 11. 10. 2023]
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
