Tématu chronické žilní insuficience, resp. přístupu lékařů první linie i angiologů k terapii tohoto onemocnění, se ve své prezentaci na výroční konferenci angiologické společnosti věnoval MUDr. Tomáš Hauer z Cévního Centra v Českých Budějovicích.
Zdůraznil, že chronická žilní insuficience (CVD) nekončí u unavených nohou, má svoje komplikované formy, které zásadním způsobem ničí život daných pacientů. Proto je třeba pacienty léčit důrazně a včas a těmto formám předcházet. Nejedná se přitom jen o symptomy a bércové ulcerace, ale také o přímý vztah k povrchové a hluboké žilní trombóze a o manifestaci CVD mimo dolní končetiny.1
Může se zdát, že CVD je možné diagnostikovat pouze klinicky či jen dle symptomů, bez ultrazvuku však často zůstane pravá podstata problémů skryta. Sonografie má klíčovou pozici v návrhu správné terapie a také v monitoraci její efektivity, ať již se jedná o venofarmaka, nefarmakologické postupy či intervence. Terapii je třeba šít na míru, dle charakteru potíží, ultrazvukového nálezu a výsledku laboratorních vyšetření s přihlédnutím k doporučeným postupům.1
O CVD je dobře zmapováno, že má významné společenské i ekonomické dopady. Terapie CVD spotřebovává 1–3 % výdajů zdravotního rozpočtu a vede k významné morbiditě ústící v pracovní absence a nutnost změny profese. Se závažnými projevy a ulceracemi se setkáváme až u 1 % pacientů s CVD, v případě skupiny pacientů starších 70 let dokonce u 3–5 % pacientů.
Symptomy jsou všeobecně známy nejen specialistům, ale pochopitelně i lékařům první linie a v mnoha případech i poučené laické veřejnosti. Představují chronickou bolest, pocit těžkých nohou, pocit otoku, funkční diskomfort, únavu nohou, křeče v nohou, parestezie, pocit pálení, kožní změny, svědění, otoky vedoucí ke zvětšení obvodu kotníku, chodidla nebo dolní končetiny. Komplikace a projevy pokročilejší žilní nedostatečnosti pak představují nejčastěji edém a změny pigmentace, křečové žíly, dále se můžeme setkat s corona phlebectatica, atrophia blanche, ekzematózní dermatitidou, ulceracemi a dermatosklerózou. Významně snižují kvalitu života a ne vždy korelují se závažností onemocnění. Zatím nepřekonanou klasifikaci stadia onemocnění dle projevů představuje klasifikace CEAP.7
Patofyziologie je komplexní, opakovaně byla referována. Zahrnuje chronický zánět cévní stěny i chlopní, zvýšený oxidační stres, žilní hypertenzi, zvýšenou viskozitu a adhezivitu elementů krve, poruchu lymfatické drenáže i hyperpermeabilitu v mikrocirkulaci.
Mezi základní opatření v terapii CVD patří režimová opatření, redukce hmotnosti, komprese a pohyb, dále chirurgická redukce kmenových varixů a farmakoterapie. Terapie by měla být ušita na míru. Právě možnosti specializované angiologické ambulance nabízejí tuto příležitost – angiologové mají možnost specializovaného vyšetření i odborného vyhodnocení jednotlivých příznaků. V primární péči se stává, že pacient s CVD v různém stadiu onemocnění dostane „nějaké venofarmakum” a kompresní punčochu „do šuplíku”. Angiolog v tomto ohledu může nabídnout více, především kvalitní přístrojové vyšetření a jeho zhodnocení, správnou indikaci invazivní terapie (nebo její nedoporučení) a užití terapie „na míru” vč. její monitorace.
Příznaky ne vždy korelují se závažností onemocnění. Pacienti mají různé clustery obtíží, které jsou důsledkem rozdílného mixu patofyziologických příčin. Můžeme se tak setkat s pacienty, u nichž dominují primárně otoky a únava, nebo pacienty s bolestí a parestezií atd. Podle fenotypu i stavu postižení cév je vhodné doporučit komplexní opatření v podobě individuální kombinace režimové, chirurgické léčby a výběru venofarmak. V případě farmakoterapie venofarmaky se můžeme opřít o Intenational Guidelines on CVD z roku 2018, která hodnotí u jednotlivých venofarmak účinek na symptomy CVD i sílu doporučení a kvalitu důkazů pro ně. Viz tabulka 1.2 Stanovení terapie by tak mělo být učiněno s ohledem na doporučené postupy terapie CVD, ale i osobní zkušenost indikujícího lékaře u konkrétního pacienta a revidováno podle výsledku terapie.
Tab. 1: Vliv jednotlivých venofarmak na symptomy CVD dle International Guidelines on CVD z roku 2018
1,2 – síla důkazu, A,B – kvalita důkazu, NS – nesignifikantní vůči placebu
V rámci sympozia byla připomenuta dvě klinická hodnocení venofarmaka – kombinovaného přípravku obsahujícího extrakt z Ruscus, hesperidin methylchalcon a kyselinu askorbovou (Ruscus/HMC/vit. C).
První z nich byla práce publikovaná Monjotinem a Tencem v loňském roce v časopise Microvascular Research. Cílem studie bylo vyhodnotit efekt tohoto venofarmaka na intracelulární mobilizaci vápníku a kontrakci hladké svaloviny lymfatických cév. Výzkumníci cílili na lepší pochopení mechanismu lymfotonického působení venotonika s obsahem Ruscus/HMC/vit. C.4
Účinnost lymfotonických přípravků úzce souvisí s jejich stimulačním účinkem na hladkou svalovinu lymfatických cév. Mobilizace vápníku ve studii byla prokazována videomikroskopickou analýzou fluorescence emitované barvivem citlivým na Ca2+ a měřena po injekci přípravku (Ruscus/HMC/vit. C) v koncentracích 0,1-0,3-1,0-3,0 mg/ml do hladkého svalu lymfatické cévy. Testování bylo provedeno také pro látky s prokazatelně stimulační aktivitou, jako je angiotenzin II.4
Kombinace extraktu z Ruscus, HMC a kyseliny askorbové ve všech testovaných koncentracích vyvolala silnou a reprodukovatelnou a na koncentraci závislou mobilizaci vápníku v hladké svalovině lymfatické cévy. Při testování v koncentracích 1 mg/ml a 3 mg/ml bylo dosaženo významné kontrakce, obdobné jako u farmakologické validační látky, kterou byl angiotenzin II.4
Obr. 1: Efekt kombinace extraktu Ruscus/HCM/Vit. C na mobilizaci kalcia v hladkém svalu lymfatické cévy4
Druhou prezentovanou studií je šestiměsíční otevřené klinické sledování (uskutečněné v České republice) pod názvem SEVEC. Cílem bylo hodnotit komplexní účinnost venofarmaka s obsahem Ruscus/HMC/vit. C z pohledu změn laboratorních hemokoagulačních a prozánětlivých parametrů i klinických projevů u pacientů s chronickou žilní insuficiencí (CVI).5
Sledováno bylo 125 pacientů s CVI (do stadia C3 CEAP). Primárním cílem bylo hodnocení klinického obrazu CVI dle CEAP, vč. změn obvodů v jednotlivých etážích dolní končetiny (kotníky, lýtka, stehna) a kvality života pacientů. Sekundárně byly sledovány vybrané zánětlivé a hemokoagulační parametry.5
Výsledky studie ukázaly významné snížení otoku nohou po šestiměsíční léčbě tímto venofarmakem. Otok kotníku se zmenšil o 1,1 cm (p < 0,001), obvod lýtek byl redukován o 1,2 cm (p < 0,001) a obvod stehen o 1,4 cm (p < 0,001).5
Závažnost sledovaných symptomů CVI (bolest, otok, napětí, pocit těžkých a neklidných nohou) významně klesla již po třech měsících léčby. Zlepšení kvality života bylo pacienty referováno již od prvního měsíce léčby.5
1. Hauer, T. Kvalita života a redukce symptomů v centru léčby pacientů s CVD. Sympozium ve spolupráci se společností Pierre Fabre. Přednáška na: 48. angiologické dny s mezinárodní účastí, Praha, 2.–4. 3. 2023.
2. Nicolaides, A., Kakkos, S., Baekgaard, N. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol 37, 3: 181–254, 2018.
3. Nicolaides, A., Kakkos, S., Baekgaard, N. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part II. Int Angiol 39, 3: 175–240, 2020.
4. Monjotin, N., Tenca, G. Lymphotonic activity of Ruscus extract, hesperidin methyl chalcone and vitamin C in human lymphatic smooth muscle cells. Micorvasc Resh 139: 104274, 2022.
5. Kvasnička, T., Hellerová Zemanová, I., Grauová, B. et al. Sledování klinického efektu venofarmaka Cyclo 3 Fort u pacientů s žilní insuficiencí (studie SEVEC). Profi Medicína 5: září: 7–10, 2020.
6. Cyclo 3 Fort 150 mg/150 mg/100 mg tvrdé tobolky. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz) [cit. 7. 3. 2023]
7. Lurie, F., Passman, M., Meisner, M. et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reproting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 8, 3: 342–352, 2020.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
