Kardiologická klinika Kardiocentra 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
Základem sekundární prevence infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody či ischemické choroby dolních končetin je již po několik desetiletí kyselina acetylsalicylová (ASA). Monoterapie samotnou ASA má nepochybně své místo u osob s mírně zvýšeným rizikem, ale u pacientů se středním či s vysokým rizikem má dnes již moderní kardiologie k dispozici podstatně účinnější postupy. Díky výsledkům studie COMPASS1,2 je mezi těmito moderními postupy na prvním místě kombinace ASA s nízkou dávkou rivaroxabanu. Tato kombinace antiagregační a antikoagulační léčby se jeví jako optimální pro prevenci aterotrombotických příhod – působí jak na trombocyty, tak i na koagulační kaskádu.
Studie COMPASS (jedna z největších studií v kardiovaskulární farmakoterapii) srovnávala tři postupy antitrombotické léčby:
(a) monoterapii ASA 100 mg denně,
(b) monoterapii rivaroxabanem 2x 5 mg denně,
(c) kombinaci ASA 100 mg + rivaroxaban 2x 2,5 mg denně.
Do studie bylo zařazeno 27 395 pacientů s ischemickou chorobou srdeční (90 % nemocných) a/nebo s klinicky manifestní periferní aterosklerózou (27 % nemocných – 10 % tedy nemělo současnou ICHS a 17 % mělo obě choroby). Primárním cílem studie byla kombinace úmrtí z kardiovaskulárních příčin / infarkt myokardu / cévní mozková příhoda, nejdůležitějším sekundárním cílem byla celková mortalita. Studie byla předčasně ukončena na základě doporučení výboru pro bezpečnost a monitoraci dat (data safety monitoring board, DSMB), který při pravidelné plánované průběžné analýze dat zjistil, že ve všech sledovaných parametrech (včetně celkové mortality!) je signifikantní benefit z kombinované léčby ASA + rivaroxaban oproti monoterapii ASA. Monoterapie rivaroxabanem byla uprostřed – mírně lepší než samotná ASA a mírně horší než kombinovaná léčba. Konkrétní data jsou v tabulce 1.
Tab. 1: Konečné výsledky studie COMPASS
Další publikované výsledky COMPASSu detailně analyzovaly různé aspekty této studie z mnoha úhlů pohledu. Několik nejdůležitějších zde přiblížíme.
Analýza podskupiny 7 470 pacientů s periferní aterosklerózou3 potvrdila výsledky celé studie i pro tuto podskupinu nemocných, a navíc prokázala snížení rizika kritických končetinových příhod včetně amputací o 46 % (p = 0,0037).
Celkem 9 862 nemocných mělo v anamnéze perkutánní koronární intervenci (PCI) před více než rokem (recentní PCI byla kontraindikací k zařazení do studie s ohledem na podávanou DAPT). Výsledky u nemocných po PCI byly shodné s hlavními výsledky celé studie – tedy i tito nemocní profitovali z kombinované léčby.4
Pokud jde o kardiochirurgické pacienty, těch bylo ve studii zařazeno 1 448 a byli randomizováni mezi 4.–14. dnem po operaci koronárního bypassu. Benefit z kombinované léčby na klinické ukazatele byl shodný s celou studií, avšak koronarografická substudie neprokázala, že by v některé z léčebných větví byl pokles výskytu uzávěru štěpů (k uzávěru některého z bypassů došlo ve všech třech skupinách v 8–9 %.5
Studie COMPASS měla tzv. „faktoriální design“, tzn. kromě hlavní randomizace do tří větví byli pacienti ještě randomizováni do dvou větví ohledně léčby pantoprazolem či placebem v prevenci vředové choroby a krvácení do zažívacího traktu. Výsledek byl jednoznačný: žádný ze tří způsobů antitrombotické léčby nevyžaduje rutinní podávání pantoprazolu pro prevenci gastrointestinálních příhod. Pro pantoprazol při ICHS tedy musí být jiná (klinická, gastroenterologická) indikace (sekundární prevence), rutinní podávání není indikováno.6
Studie VOYAGER PAD7, podpořila závěry studie COMPASS v prokázání významného přínosu kombinace nízké dávky rivaroxabanu s ASA na snížení rizika kardiovaskulárních a končetinových ischemických příhod u pacientů po končetinové revaskularizaci. Výsledky těchto dvou studií pravděpodobně ukončí podávání DAPT v sekundární prevenci symptomatické aterosklerózy periferních tepen. Rozbor patologických nálezů arteriálních lézí při kritické končetinové ischemii navíc verifikoval u většiny jako příčinu stavu trombózu bez významné aterosklerózy, co vysvětluje pozorovaný přínos kombinace protidestičkové a antikoagulační léčby v sekundární prevenci symptomatické končetinové aterosklerózy.8
Moderní medicína má pro dlouhodobou sekundární prevenci aterotrombotických příhod účinnější možnosti než monoterapie samotnou ASA. Kombinovaná antitrombotická (tj. antiagregační + antikoagulační) léčba pomocí ASA a nízké dávky rivaroxabanu snižuje riziko recidiv ischemických příhod ve všech arteriálních povodích a bez ohledu typ primární příhody. V praxi bychom ji proto měli zvážit u každého pacienta se zvýšeným ischemickým rizikem, který nemá současně zvýšené krvácivé riziko.
1. Bosch, J., Eikelboom, J. W., Connolly, S. J. et al. Rationale, design and baseline characteristics of participants in the cardiovascular outcomes for people using anticoagulation strategies (COMPASS) trial. Can J Cardiol 33, 8: 1027–1035, 2017.
2. Eikelboom, J. W., Connolly, S. J., Bosch, J. et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 5, 377: 1319–1330, 2017.
3. Anand, S. S., Bosch, J., Eikelboom, J. W. et al.; COMPASSRivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 391, 10117: 219–229, 2018.
4. Bainey, K. R., Welsh, R. C., Connolly, S. J. et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban plus aspirin versus aspirin alone in patients with prior percutaneous coronary intervention (COMPASS-PCI). Circulation 141, 14: 1141–1151, 2020.
5. Lamy, A., Eikelboom, J., Sheth, T. et al. Rivaroxaban, Aspirin, or Both to Prevent Early Coronary Bypass Graft Occlusion: The COMPASS-CABG Study. J Am Coll Cardiol 73, 2: 121–130, 2019.
6. Moayyedi, P., Eikelboom, J. W., Bosch, J. et al.; COMPASS Investigators. Pantoprazole to prevent gastroduodenal events in patients receiving rivaroxaban and/or aspirin in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 157, 2: 403–412, 2019.
7. Bonaca, M. P., Bauersachs, R. M., Anand, S. S. et al. Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 382, 21: 1994–2004, 2020.
8. Narula, N., Dannenberg, A. J., Olin, J. W. et al. Pathology of peripheral artery disease in patients with critical limb ischemia. J Am Coll Cardiol 72, 18: 2152–2163, 2018.
prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC., FACC.
Kardiologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
e-mail: petr.widimsky@fnkv.cz
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
