16. června proběhla již 35. konference o hyperlipoproteinemiích, kterou známe pod názvem Šobrův den. Tradičně ji pořádají odborníci z České společnosti pro aterosklerózu a Centra preventivní kardiologie 3. interní kliniky VFN v Praze. Časopis Kazuistiky v angiologii měl tu čest být jedním z mediálních partnerů této akce.
Program konference byl velmi zajímavý a zahrnul několik tematických bloků – aterosklerózu v souvislostech onemocnění covid-19, problematiku PCSK9 inhibitorů v terapii dyslipidemií a dva přednáškové bloky věnované různorodým tématům diagnostiky, terapie a prevence dyslipidemií (familiární hyperlipoproteinemie, aferézy, siRNA ad.). V této zprávě si dovolíme představit některé myšlenky z prvního ze zmiňovaných tematických bloků. Dalších témat se dotkneme v samostatných příspěvcích.
Jakkoliv je covid-19 tématem dne, neměli bychom zapomínat, že čelíme epidemii aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění, hypertenze, srdečního selhání, diabetu, dyslipidemie i množství chorob s významným zdravotním dopadem, jako je osteopatie, deprese a anxiozně-depresivní syndrom a dalších, které nás zásadním způsobem ohrožují. Covid-19 tak není jediným problémem současné medicíny.
Zkušenosti Centra preventivní kardiologie s prevencí a léčbou kardiovaskulárních onemocnění, stejně jako širší národní i mezinárodní souvislosti, prezentoval na 35. konferenci o hyperlipoproteinemiích profesor Richard Češka. Upozornil na to, že epidemie a protiepidemická opatření změnila chování pacientů i lékařů. V průběhu několika vln došlo i v ČR k uzavření řady ambulancí, rušení či odkládání pravidelných kontrol pacientů. To bude mít dopad na léčbu a prognózu nemocných. Profesor Češka apeloval na upření pozornosti k úplnému obnovení péče o kardiovaskulární pacienty, dodržování a naplňování guidelines péče a snižování globálního kardiovaskulárního rizika. Spolu s onkologickými onemocněními jsou kardiovaskulární choroby odpovědné, navzdory klesajícímu trendu, u nás každoročně za přibližně 80 000 úmrtí a jakékoliv omezení péče tak může mít významné důsledky.1 Tento apel zcela koresponduje s výzvami pneumologů, které zazněly na nedávno uskutečněném Setkání pneumologů v Emauzích. Přední specialistka pneumologické péče v ČR, prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D. i další odborníci apelovali na důsledné obnovení osobní a přímé péče o pacienty v první linii léčby i u specialistů, potřebě přestat šířit strach mezi pacienty a upnout jejich pozornost k relevantním problémům jejich zdravotního stavu. Je neúnosné, aby pacienti zbytečně umírali na jiné choroby jen proto, že mají covid-19 nebo proto, že se jej obávají.3
Průzkum Evropské kardiologické společnosti provedený ve 141 zemích si vzal za cíl posoudit na základě dotazníkového šetření mezi lékaři, jak pandemická opatření ovlivnila péči o pacienty s akutními koronárními syndromy, konkrétně využití urgentní péče a její včasnost u pacientů s infarktem myokardu. Závěry šetření jsou velmi podnětné, nicméně neobyčejně varovné. V průběhu lockdownů a různých vládních opatření (ve většině referovaných zemí byl zaveden částečný nebo úplný lockdown) došlo k významnému snížení výskytu STEMI. 65,2 % respondentů hlásilo snížení výskytu STEMI o více než 40 % (ve vybraných regionech ale třeba i o 75 %!). Nedá se relevantně předpokládat, že by ubylo případů akutního koronárního syndromu, je tedy pravděpodobné, že pacienti nedorazili z různých příčin na urgentní příjem. A průzkum ukázal, že i ti, kteří do nemocnice dorazili, dorazili později než obvykle (přibližně 60 %), ve značném procentu mimo optimální čas pro provedení PCI nebo trombolýzy. Autoři tohoto průzkumu zaštítěného ESH očekávají, že budoucí dopad na zdravotní stav bude značný.2
Přední americký kardiolog a bývalý komisař FDA varoval v recentní stati (Circulation, květen 2021) těmito slovy: Během uplynulého roku se lékaři i veřejnost zaměřili na pandemii covid-19 a s ní spojené společenské a ekonomické dopady. Jakmile však tato akutní fáze krize pomine, budeme čelit enormní vlně smrti a invalidity v důsledku chronických onemocnění, jejíž vrchol budou tvořit choroby kardiovaskulární.4
Rizikové faktory pro těžký průběh onemocnění covid-19 zahrnují obezitu, diabetes mellitus, hypertenzi, srdeční selhání a dyslipoproteinemii. Pacient s metabolickým syndromem je tak současně horkým kandidátem pro těžký průběh onemocnění covid-19. V tomto ohledu má kardiovaskulární prevence, snižování ovlivnitelných rizikových faktorů KV onemocnění, důsledné dodržování kardiologických guidelines a obnovení plné péče o pacienty v kardiovaskulárním riziku zásadní význam.
Literatura
1. Češka, R. Prevence v době covidové. Přednáška na: Šobrův den, XXXV. konference o hyperlipoproteinemiích. Praha, 16. 6. 2021.
2. Pessoa-Amorim, G., Camm, C. F., Gajandragadkar, P. et al. Admission of patients with STEMI since the outbreak of the COVID-19 pandemic: a survey by the European Society of Cardiology. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 6, 3: 210–216, 2020.
3. Vašáková, M. Covid-19, co víme. Přednáška na: XXVI. setkání pneumologů a X. setkání pneumologů a pneumochirurgů. Praha, Emauzský klášter, 3. 6. 2021.
4. Califf, R. M. Avoiding the coming tsunami of common, chronic disease: What the lessons of the COVID-19 pandemic can teach us. Circulation 143, 19: 1831–1834, 2021.
Lipidy hrají v patofyziologii onemocnění covid-19 významnou roli. Cholesterol v buněčných membránách je nezbytný (krom interakce s ACE2 receptorem) pro proniknutí viru SARS-CoV-2 do buněk. V reakci na infekci buňka snižuje produkci cholesterolu. Současně je známo, že buněčné membrány obézních osob mají větší zastoupení cholesterolu.1
Vztah infekce SARS-CoV-2 a aterosklerózy definuje několik patofyziologických souvislostí. V případě aterosklerózy se jedná o imunitně podmíněný děj, vystupňovanou zánětlivou reakci, která sama o sobě může vést k nestabilitě aterosklerotických plátů. Virus sám může svou aktivitou také destabilizovat aterosklerotický plát. Terapeutické prostředky, které snižují zánětlivou reakci a mají imunomodulační efekt (jako jsou například statiny), mohou příznivě ovlivnit nejen aterosklerotický proces, ale i průběh, resp. důsledky infekce SARS-CoV-2.
Je diskutováno několik pravděpodobných mechanismů, pomocí nichž mohou statiny pozitivně ovlivnit riziko těžkého průběhu onemocnění covid-19. Může mezi ně patřit prokazatelný vaskulární efekt statinů, dále jde o imunomodulační efekt statinů a snad i depleci cholesterolu v buněčné membráně.1 Observační studie každopádně ukazují, že uživatelé statinů mají lehčí průběh a nižší riziko těžkého průběhu nemoci covid-19. Mezi takové patří i studie z čínské provincie Hubei, ve které retrospektivně analyzovali data 13 981 pacientů s covid-19. Z nich 1 219 užívalo za hospitalizace statiny. Autoři studie zjistili, že riziko 28denní úmrtnosti bylo ve skupině pacientů užívajících statiny 5,2 % (0,21 případů/100 osob/dní) a u ostatních pacientů 9,4 % (0,27 případu/100 osob/dní) (upravený poměr rizik 0,58). Data je potřeba podle autorů studie interpretovat opatrně, vzhledem k observačnímu charakteru studie, nicméně se jedná mj. o podpůrný důkaz o bezpečnosti statinové terapie, resp. kombinace statinu s ACEi nebo sartany v léčbě pacientů s covid-19.3
Jak je tomu s inhibitory PCSK9? U nich je prokázán výrazný hypolipidemický efekt, ale jejich podání není spojeno se snížením zánětlivé odpovědi měřené pomocí konvenčních biomarkerů. Přesto se zdá, že i inhibice PCSK9 může mít v kontextu onemocnění covid-19 pozitivní účinky. Předpokládá se, že jsou jen zčásti zprostředkovány vaskulárními a hypolipidemickými účinky, které jsou zásadní pro stabilizaci aterosklerotických plátů, a tím mikro a makrovaskulární efekty. Již delší dobu je známo, že virová infekce (nejen SARS-CoV-2) zvyšuje expresi PCSK9 genů a koncentraci PCSK9 proteinů v buňce.1
Prof. Vrablík zdůraznil v závěru své přednášky, že pacienti léčení hypolipidemiky, kteří onemocní covid-19, mají pokračovat v nasazené hypolipidemické terapii, přestože infekce sama o sobě má hypolipidemický efekt a vede k poklesu koncentrace plazmatických lipidů. Pravděpodobně se tak děje jako obranný mechanismus proti virové infekci. Doporučil neměnit dávkovací interval a pokračovat v užívání hypolipidemik i v případě vakcinace.1
Literatura
1. Vrablík, M. Dyslipoproteinemie a hypolipidemika v době covidu. Přednáška na: Šobrův den, XXXV. konference o hyperlipoproteinemiích. Praha, 16. 6. 2021.
2. Sanders, D. W., Jumper, C. C., Ackerman, P. J. et al. SARS-CoV-2 requires cholesterol for viral entry and pathological syncytia formation. eLife 10:e65962, 2021. (online: https://elifesciences.org/articles/65962)
3. Zhang, X.-J., Q. J. J., Cheng, X. et al. In-hospital use of statins is associated with a reduced risk of mortality among individuals with COVID-19. Cell Metab 32, 2: 176–187, 2020.
V řadě klinických studií i metaanalýz bylo dokladováno, že diabetes mellitus je spolu s obezitou významným rizikovým faktorem pro těžký průběh onemocnění covid-19.5,6,7 Diabetik s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním má dramaticky vyšší riziko úmrtí z kardiovaskulárních i libovolných příčin, oproti diabetikovi bez manifestního postižení cévní stěny. Aktuální studie ukazují, že diabetici (1. i 2. typu) mají obecně vyšší mortalitu při hospitalizaci s covid-19 (viz obr. 1). Rizikové faktory pro zvýšenou mortalitu v souvislosti s covid-19 se v zásadě shodují s obecnými rizikovými faktory úmrtí diabetiků obecně. Pro diabetiky 1. typu jde o vyšší věk, renální postižení (eGFR) a nedostatečnou kompenzaci (HbA1c). V případě diabetiků 2. typu lze identifikovat dále jako riziko zvýšený BMI a přítomnost kardiovaskulárního onemocnění.2–8
Obr. 1: Zvýšené riziko na úmrtí s covid-19 pro diabetiky v populační studii z Velké Británie6
Např. pacienti s diabetem 2. typu mají o 36 % vyšší mortalitu na covid-19, pokud je jejich HbA1c 59–74 mmol/mol, oproti pacientům s HbA1c 48–53 mmol/mol.
Tato data jasně ukazují, že zvýšení rizika úmrtí na covid-19 u diabetiků se v zásadě shoduje s kardiovaskulárními rizikovými faktory obecně, a prevence tedy zahrnuje komplexní změnu životního stylu včetně nekouření, fyzické aktivity a dietních návyků, terapeutickou intervenci zvýšeného krevního tlaku, dyslipidemie, nadváhy/obezity a kompenzaci glykemie.6,7 Virus SARS-CoV-2 nám tak říká, že je výhodné udržovat své tělo v dobré metabolické kondici, což platí násobně více, pokud máme diabetes.
Doporučené postupy České pneumologické společnosti k hospitalizační nebo ambulantní léčbě covid-19 uvádějí diabetes mellitus mezi rizikovými faktory těžkého průběhu nemoci, ale k samotné diabetologické léčbě těchto pacientů se nevyjadřují.9,10 Aktuální guidelines péče o diabetes mellitus 1. nebo 2. typu České diabetologické společnosti (ČDS) zatím nezahrnují problematiku covid-19 a samostatné doporučení ČDS ani Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) zatím nevydaly.
Z populačních studií vyplývá, že pro snížení rizika závažného průběhu covid-19 u diabetických pacientů (DM 1. i 2. typu) je významná dobrá kompenzace diabetu jak před hospitalizací pro covid-19, tak v jejím průběhu. Ukazuje se také pravděpodobný přímý účinek infekce SARS-CoV-2 na funkci beta buněk a opominout nelze ani významný diabetogenní účinek glukokortikoidů, které se ve velké míře užívají při hospitalizaci závažných případů covid-19.
Jaké jsou rozdíly v možnostech terapie diabetiků 2. typu v závislosti na zvolené antidiabetické terapii? V případě mírného průběhu covid-19 je doporučeno pokračovat v zavedené antidiabetické terapii, ovšem s přihlédnutím ke specifickým okolnostem, jakými může být změna v příjmu tekutin a potravy, dehydratace a další. Častější monitoring glykemie by měl být samozřejmostí.8,12
V případě závažné formy covid-19 doporučují někteří autoři u diabetiků 2. typu preferovat inzulinoterapii.8,12 Studie naznačují dobré výsledky pro infuze inzulínu u pacientů s kritickým průběhem covid-19.14
Výhodou metforminu je jeho nízké riziko hypoglykemie, nicméně metformin by měl být vysazen v případě závažné pneumonie, renálního nebo srdečního selhávání pro zvýšené riziko laktátové acidózy. Ze specifické anti-covid-19 terapie potenciálně může interagovat s lopinavirem.
Některé studie naznačující protizánětlivý účinek agonistů GLP-1 receptorů a ochranu plicních funkcí v případě infekcí syncytiálním virem a u zvířecích modelů. Pozitivem je také nízké riziko hypoglykemie. Nicméně existuje riziko nežádoucích gastrointestinálních účinků a především aspirační pneumonie, a proto by měly být vysazeny u pacientů s kritickým průběhem infekce covid-19. Interagovat mohou s atazanavirem.8 V populační kohortové studii hodnotící vliv GLP-1 RA, SGLT2 inhibitorů a inhibitorů DPP-4 u pacientů s covid-19 na hospitalizaci a závažnost průběhu onemocnění covid-19 byla prokázána u uživatelů GLP-1 RA a SGLT2 podobá relativní 30denní úmrtnost (3,3 %, resp. 3,7 %, ve váženém vyhodnocení dat), v obou případech byla nižší než u uživatelů DPP-4 inhibitorů. Rizika hospitalizace a nutnosti využití mechanické ventilace byla podobná ve všech skupinách.18
Inhibitory DPP-4 jsou spojeny s nízkým rizikem hypoglykemie a lze je použít i v případě omezení funkce ledvin. V experimentálních studiích prokázaly zmírnění protizánětlivé odpovědi. Rozpustný DPP-4 může působit jako koreceptor pro některé coronaviry, zatím však chybí konkrétní důkazy z klinických studií pro to, že by některé DPP-4 inhibitory snižovaly virulenci.8
Pioglitazon má protizánětlivé vlastnosti a na experimentálních zvířecích modelech snižoval zánět plic i fibrózu. Nicméně jeho užití u pacientů s covid-19 někteří autoři hodnotí jako kontroverzní pro riziko zadržování tekutin a otoku u hemodynamicky nestabilních pacientů.8
K možnostem užití SGLT2 inhibitorů u pacientů s covid-19 se vyjádřil ve své prezentaci na Šobrově dnu profesor David Karásek.1 Připomněl metaanalýzu kardiovaskulárních a renovaskulárních studií s SGLT2 inhibitory, jež vyhodnotila vliv těchto léků na infekce respiračního traktu.15 Metaanalýza ukázala schopnost SGLT2 inhibitorů snížit riziko infekce dolních cest dýchacích (RR 0,66, 95% CI 0,39–1,13, NS) a signifikantně snížit riziko pneumonie o 15 % (RR 0,85, 95% CI 0,75–0,97) a numericky (byť nikoliv signifikantně) snížit riziko faryngitidy a bronchitidy.15 Tato skutečnost může být v rámcích pandemie covid-19 benefitem této třídy léků.
Obr. 2: Riziko pneumonie a léčba inhibitory SGLT2 v metaanalýze kardiovaskulárních a renovaskulárních studií15
Protizánětlivé účinky SLGT2 inhibitorů mohou být pro infikované pacienty prospěšné, protože by hypoteticky mohly zmírnit cytokinovou bouři. Některé studie ukazují snížení zánětlivých markerů, jako je CRP, ferritin a interleukin-6 při užití SGLT2, stejně jako příznivé účinky na endoteliální funkci a antitrombotický efekt. V úvahu je třeba vzít riziko diabetické ketoacidózy a volumdeplece.1
Specifickou studií působení dapagliflozinu u pacientů hospitalizovaných s covid-19 byla DARE-19. Jednalo se o mezinárodní, multicentrickou, dvojitě zaslepenou klinickou studii. Zahrnula 1 250 hospitalizovaných dospělých pacientů s infekcí SARS-CoV-2 infekcí a příznaky onemocnění, ale zatím bez výrazného omezení saturace kyslíku. Pacienti museli mít nejméně jeden z následujících rizikových faktorů: hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění, srdeční selhání nebo stupeň 3–4 chronického onemocnění ledvin (CKD). Přibližně 50 % nemocných tvořili diabetici 2. typu. Mezi vylučovací kritéria patřilo napojení na mechanickou plicní ventilaci, eGFR pod 25 ml/min/1,73 m2, sTK pod 95 mmHg a diabetes mellitus 1. typu nebo anamnéza diabetické ketoacidózy. Primární cíl studie byl duální. Na jedné straně šlo o prevenci nově vzniklé (nebo zhoršení stávající) orgánové dysfunkce (plicní, renální, kardiální) během hospitalizace, ev. úmrtí z jakýchkoliv příčin během 30 dnů léčby, na druhé pak kompozitní cíl reprezentující změnu klinického stavu (zlepšení či zhoršení během 30 dnů). Studijní protokol zahrnoval randomizaci v poměru 1 : 1 k podávání 10 mg dapagliflozinu denně, nebo placeba.1,16
Jednalo se o první studii, která měla prokázat vliv SGLT2 inhibitoru na průběh nemoci u pacientů hospitalizovaných pro covid-19. Studie ukázala numerický (byť nikoliv statisticky signifikantní) benefit dapagliflozinu pro primární cíle, tedy riziko úmrtí i orgánové selhání (viz obr. 3).16,17 Tyto výsledky jsou v souladu s předchozími klinickými studiemi věnovanými působení dapagliflozinu u nemocných se srdečním selháním či chronickým onemocněním ledvin. Dapagliflozin byl ve studii dobře tolerován.1
Obr. 3: Čas do orgánového selhání nebo úmrtí ve studie DARE-1917
Obr. 4: Jednotlivé komponenty primárního cíle ve studii DARE-1917
Literatura
1. Karásek, D. SGLT2 inhibitory a infekce covid-19. Přednáška na: Šobrův den, XXXV. konference o hyperlipoproteinemiích. Praha, 16. 6. 2021.
2. Rottoli, M., Bernante, P., Belveder, A. et al. How important is obesity as a risk factor for respiratory failure, intensive care admission and death in hospitalised COVID-19 patients? Results from a single Italian centre. Eur J Endocrinol 183, 4: 389–397, 2020.
3. Vašáková, M., Slisz, T. Co je covid-19 a jak na něj. Přednáška na XXV. setkání pneumologů a IX. setkání pneumologů a pneumochirurgů, Emauzský klášter, Praha, 10. 9. 2020.
4. Vašáková, M., Slisz, T. Co je covid-19 a jak na něj. Abstrakt z: XXV. setkání pneumologů a IX. setkání pneumologů a pneumochirurgů, Emauzský klášter, Praha, 10. 9. 2020. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 17, S1: 11–12, 2020.
5. Závislost BMI a těžké formy covid-19. Covid-19 nám říká, že je lepší být hubený a zdravý než tlustý a nemocný. Kazuistiky v diabetologii 18, 3: 45, 2020.
6. Barron, E., Bakhai, C., Kar, P. et al. Associations of type 1 and type 2 diabetes with COVID-19-related mortality in England: a whole-population study. Lancet Diabetes Endocrinol 8, 10: 813–822, 2020.
7. Vrablík, M., Haluzík, M. Léčba diabetu nejen v době COVID-19. Sympozium AstraZeneca Czech Republic. 56. diabetologické dny, 22.–24. 10. 2020, online. (online: www.diadny.cz) [cit. 27. 10. 2020]
8. Apicella, M., Campopiano, M. C., Mantuano, M. et al. COVID-19 in people with diabetes: understanding the reasons for worse outcomes. Lancet diabetes Endocrinol 8, 9: 782–792, 2020.
9. Kudela, O., Skácel, Z., Pekárek, Z. et al. – pracovní skupina ČPFS ČLS JEP. Ambulantní péčen o nemocné s covid-19. Stručný poziční dokument ČPFS ČLS JEP (duben 2021). (online: www.pneumologie.cz) [cit. 17. 6. 2021]
10. Brat, K., Venclíček, O., Herout, V. et al. Hospitalizační léčba covid-19. Poziční dokument České pneumologické společnosti – únor 2021. (online: www.pneumologie.cz) [cit. 17. 6. 2021]
11. Chen, Y., Yang, D., Cheng, B. et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with diabetes and COVID-19 in association with glucose-lowering. Diabetes Care 43, 7: 1399–1407, 2020.
12. Bornstein, S. R., Rubino, F., Khunti, K. et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol 8, 6: 546–550, 2020.
13. Bloodworth, M. H., Rusznak, M., Pfister, C. C. et al. Glucagon-like peptide 1 receptor signaling attenuates respiratory syncytial virus-induced type 2 responses and immunopathology. J Allergy Clin Immunol 142, 2: 683–687, 2018.
14. Sardu, C., D'Onofrio, N., Balestrieri, M. L. et al. Outcomes in patients with hyperglycemia affected by COVID-19: Can we do more on glycemic control? Diabetes Care 43, 7: 1408–1415, 2020.
15. Patoulias, D., Papadopoulos, C., Boulmpou, A., Doumas, M. Meta-analysis of the hallmark cardiovascular and renal outcome trials addressing the risk for respiratory tract infections with sodiu-glucose co-transporter-2 inhibitors: implications for the COVID-19 pandemic. Diabetes Obes Metab 23, 7: 1696–1700, 2021.
16. Kosiborod, M., Berwanger, O., Koch, G. G. et al. Effects of dapagliflozin on prevention of major clinical events and recovery in patients with respiratory failure because of COVID-19: Design and rationale for the DARE-19 study. Diabetes Obes Metab 23, 4: 886–896, 2021.
17. Kosiborod, M. Effects of dapagliflozin on prevention of major clinical events and recovery in patients with respiratory failure due to COVID-19. ACC 2021: The DARE-19 Randomized Trial. (online: ecrjournal.com)
18. Israelsen, S. B., Pottegard, A., Sandholdt, H. et al. Comparable COVID-19 outcomes with current use of GLP-1 receptor agonists, DPP-4 inhibitors or SGLT-2 inhibitors among patients with diabetes who tested positive for SARS-CoV-2. Diabetes Obes Metab 23, 6: 1397–1401, 2021.
Pohyb, někdy zahrnutý pod pojem změna životního stylu, je součástí prakticky všech doporučení pro terapii nemocí, které jsou někdy populárně nazývány civilizační, nebo přesněji jako choroby spjaté s nezdravým životním stylem. K pohybu je naše tělo stvořeno a po statisíce let evoluce druhu Homo sapiens byl součástí našeho života v míře větší, než je v současnosti obvyklá a běžná. Můžeme diskutovat o tom, nakolik choroby jako je obezita, dyslipidemie, hypertenze a diabetes mellitus 2. typu determinuje genetická predispozice a nakolik se na jejich rozvoji podílí životní styl nositelů těchto onemocnění, význam pohybu pro prevenci a léčbu těchto nemocí však zpochybnit nelze. Pohyb je intervencí v celé řadě rizikových faktorů kardiovaskulárních a metabolických chorob a naplňuje tak jeden z nejvýznamnější požadavků prevence – intervenovat současně všechny ovlivnitelné rizikové faktory. Změna životního stylu je základním kamenem v prevenci a terapii těchto chorob, současně je však jedním z nejproblematičtěji realizovatelných součástí terapie. Mnohdy naráží na mnohaleté životní i fyzické stereotypy pacientů i jejich objektivní životní i osobní situaci. Často je pak i u zdravotníků znát rezignace na prosazování a doporučování tohoto terapeutického nástroje. Šobrův den však věnoval i tomuto velmi důležitému tématu prostor a významu pohybu (nejen v souvislosti s pandemií covid-19) se věnoval ve své přednášce docent Vladimír Tuka.1
V úvodu připomněl schéma, které připravila Catrine Tudor-Locke se svými spolupracovníky (obr. 5). Jde o jednoduchou pomůcku, která na základě počtu kroků za den pomáhá simplifikovaným způsobem přiřadit osobu k převažujícímu životnímu stylu. Kroky tak reprezentují i ostatní fyzickou aktivitu a zjištěna byla i korelace s ostatními součástmi životního stylu a sociálním statusem. Počítání kroků (např. pomocí krokoměrů či akcelerometrů) je široce akceptováno odborníky i veřejností jako jednoduchá a kvantifikovatelná metoda pro hodnocení, sledování a reportování fyzické aktivity. Populační studie prokázaly např. i souvislost změn v počtu denních kroků s BMI nebo inzulínovou senzitivitou.4 Autoři schématu vycházejí (ze studiemi podloženého) předpokladu, že v případě neaktivního životního stylu i mírná fyzická aktivita a pohyb je lepší, než žádná. Navrhli hranici 5 000 kroků za linii sedavého životního stylu, naopak aktivní životní styl pak je v tomto schématu definován překročením hranice 7 500 kroků za den.3
Obr. 5: Index sedavého/aktivního životního stylu stanovený na základě počtu kroků za den3
Sledovat důsledky celostátní karantény (vyhlášené v souvislosti s onemocněním covid-19) na omezení obvyklé fyzické aktivity u pacientů se srdečním selháním si vzala za cíl šestitýdenní multicentrická studie realizovaná v únoru a březnu 2020 (tedy před a v době celostátní karantény). Zahrnula účastníky probíhající multicentrické randomizované studie věnované šestiměsíční pohybové intervenci. Již probíhající studie tak umožnila získat unikátní data, která by za normálních okolností nebylo možné kvalifikovaně a kontrolovaně získat. V rámci intervence byli pacienti požádáni, aby nosili na zápěstí akcelerometr (Garmin vivofit).2
Studie ukázala, že zavedení celostátní karantény vedlo (ve srovnání s obdobím před karanténou) k omezení počtu kroků u sledovaných účastníků studie (pacientů se srdečním selháním) v průměru o 1 134 (SE189) za den, tj. o 16,2% pokles (p<0,001). Takto významné omezení pohybové aktivity (je známo, že trvalo po celou dobu sledování, ale není známo, jak se vyvíjelo následně) už může vést ke zhoršení fyzické zdatnosti a potenciálně vést k zhoršení zdravotního stavu a prognózy těchto nemocných.2
Obr. 6: Vliv celostátní karantény na pohybovou aktivitu (počet kroků) u sledovaných pacientů se srdečním selháním2
Docent Tuka ve své přednášce referoval také o pohybu jako součásti terapie hypertenze a dyslipiemie. Apeloval na odebírání pohybové anamnézy (jednoduchým způsobem dotazem na počet kroků za den, způsob dopravy do zaměstnání, denní aktivity, rekreační sport, ...). Již takto prostý úkon zvyšuje pohybovou aktivitu pacientů. Přidáme-li doporučení pohybové aktivity, efektivita této činnosti dále vzroste. Doporučovat bychom měli v první řadě aktivity, které budou naše pacienty bavit.
Měřítkem aktivity může být v základním doporučení pohyb vyjádřený počtem kroků. Přidáván by měl být postupně, aby byl dlouhodobě udržitelný, s tím, že cílem v primární i sekundární prevenci byl mělo být přibližně 10 000 kroků denně. Ale stejně tak platí, že čím více, tím lépe a i malý pokrok u neaktivních osob je významně lepší, než žádný.1
V závěru své přednášky citoval docent Tuka výrok Geoffrey Rose: Je lepší být živý než mrtvý a zdravý než nemocný. To je začátek i konec jediného skutečného argumentu pro preventivní medicínu. Víc není potřeba.
Literatura
1. Tuka, V. Pohyb nejen v době covid-19. Přednáška na: Šobrův den, XXXV. konference o hyperlipoproteinemiích. Praha, 16. 6. 2021.
2. Větrovský, T., Frýbová, T., Gant, I. et al. The detrimental effect of COVID-19 nationwide quarantine on accelerometer-assessed physical activity of heart failure patients. ESC Heart Fail 7, 5: 2093–2097, 2020.
3. Tudor-Locke, C., Craig, C. I., Thyfault, J. P., Spence, J. A step-defined sedentary lifestyle index: <5000 steps/day. Appl Physiol Nutr Metab 38, 2: 100–114, 2013.
4. Dvyer, T., Ponsonby, A. L., Ukoumunne, O. C. et al. Association of change in daily step count over five years with insulin sensitivity and adiposity: population based cohort study. BMJ 342: c7249, 2011.
Poznámka pod čarou
Etymologie výrazu covid-19, aneb jak správně psát název této nemoci
Z anglických publikací známe název této nemoci v podobě psané velkými písmeny – COVID-19. Jak je tomu ale v češtině a jak by toto slovo mělo být správně používáno v českých odborných textech?
Jedná se o takzvané zkratkové slovo, které vzniklo spojením anglických výrazů corona virus disease. Zmíněná zkratková slova (obdobou je např. radar) fungují v češtině samostatně, včetně pravidel pro psaní velkých/malých písmen. Jiná situace je u iniciálových zkratek (např. SARS).
Covid-19 je zkratkové slovo vyjadřující název nemoci. Názvy nemocí nepovažujeme v češtině za vlastní jména a píšeme je tedy s malými písmeny. Pokud referujeme o nemoci covid-19, měli bychom ji psát s malými písmeny (obdobně jako chřipka nebo rakovina). S velkým písmenem ve slově covid-19 se tak nejspíše setkáme jen na počátku věty.
Literatura
Internetová jazyková příručka Ústavu pro jazyk český AV ČR.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
