Jiří Slíva1, Debora Karetová2
1Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha
22. interní klinika kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod
V léčbě chronické žilní nedostatečnosti a stejně tak i v léčbě hemoroidů se již řadu let bohatě uplatňují flavonoidy s příznivým ovlivněním struktury a funkce žilní stěny. Průkaz jejich terapeutické účinnosti lze dnes považovat za dostatečně podložený jak vlastní klinickou empirií, tak i relevantními klinickými studiemi s kvalitní metodikou i metaanalýzami. To je ostatně důvodem, proč jsou mnohé z těchto látek zmiňovány i ve stávajících doporučených postupech danou problematikou se zabývajících, a to jak českých, tak i zahraničních.
Pravděpodobně nejčastěji pojednávanou látkou je diosmin, o jehož oblíbenosti svědčí více než 600 publikací indexovaných v databázi Medline. Evropským lékopisem je definován jako směs flavonoidů, přičemž připouští přesně definovaný obsah samotného diosminu a ostatních flavonoidů. Diosmin jako takový musí splňovat minimálně 91,5% čistotu, avšak i další obsažené flavonoidy mají své limity. Nejčastěji uváděným je hesperidin (max. 4 %); dalšími jsou isorhoifolin a linarin (max. 3 % každé), diosmetin (max. 2 %), 6-iododiosmin (max. 0,6 %) a acetoisovanillon (max. 0,5 %).1
Vedle složení konkrétního léčivého přípravku je důležitá rovněž správně zvolená léková forma zajišťující dostatečné vstřebání, tj. základní předpoklad finálního terapeutického účinku. V klinických studiích i metaanalýzách proto selhává účinnost nemikronizované formy diosminu, zatímco flavonoidy v mikronizované formě mají tuto účinnost opakovaně prokazovánu.
Do uvedeného kontextu tak více než jen okrajově zapadají stávající více či méně plamenné diskuse stran superiority toho či onoho léčivého přípravku s obsahem mikronizovaného diosminu. Jak již bylo uvedeno výše, tento je jasně definován právě Evropským lékopisem, tj. je uvedeno i možné kvalitativně-kvantitativní složení. Je tedy zřejmé, že přípravek Diozen, který je jedním z dnes nabízených léčivých přípravků s obsahem mikronizovaného diosminu jakožto účinné látky, kromě diosminu obsahuje právě i další mikronizované flavonoidy, v čele s hesperidinem.
Skutečné složení přípravku Diozen
Odpovědí, zda je dané konstatování pouhou floskulí, nebo skutečností, budiž výsledky recentně provedené analýzy léčivého přípravku Diozen (Zentiva) Státním ústavem pro kontrolu léčiv certifikovanou společností Quinta‑Analytica. Zmíněný léčivý přípravek má ve svém SPC (Souhrn údajů o přípravku) jako účinnou látku uvedeno diosminum micronisatum 500 mg. Zavdává tak předpoklad, že přípravek obsahuje jen a právě syntetizovaný diosmin. Cílem zmíněné analýzy tak bylo především demonstrovat skutečné složení, tj. jasně definovat i přítomnost jiných flavonoidů a verifikovat, že je plně v souladu s Evropským lékopisem. Současně je takové složení prezentováno jako účinné ve stávajících doporučených terapeutických postupech.
K analýze byla využita vysoce citlivá a plně validovaná metoda ultravysoce výkonné kapalinové chromatografie (UHPLC). Provedeny byly vždy dvě paralelní přípravy vzorků náhodně zvolené šarže. Výsledky zachycuje tabulka a obrázek níže – viz Výběr informací a výsledků z laboratorního protokolu.2
Diskuse a závěr
Analýza léčivého přípravku Diozen potvrdila, že vedle diosminu obsahuje i jiné flavonoidy (hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin), a sice v kvantitativním souladu s výše zmiňovaným Evropským lékopisem. Oproti referenčnímu přípravku obsahoval více primárně účinného diosminu i jeho aktivního metabolitu diosmetinu. Veškeré zjištěné substance splňovaly požadované limity a byly plně v souladu s Evropským lékopisem. Jestliže by se měl k lékopisu vztahovat i referenční přípravek, pak by tento výrazně limit hesperidinu překročil. Je známo, že diosmin je modifikovaný hesperidin (tj. je získáván procesem dehydrogenace z hesperidinu) a oba mají velmi podobný farmakologický účinek. Žádná relevantní data nalezená v publikované odborné literatuře nenaznačují aditivní nebo synergický účinek hesperidinu na diosmin, jakkoliv je předpokládán přínos všech obsažených flavonoidů.
Literatura
1. Diosmin. In: European Pharmacopoeia (Ph.Eur.) 10th Edition. European Directorate for the Quality of Medicines and Health Care (EDQM), 2020: 2433–2435.
2. Boublík, M., Hoplíček, L. Adoption of UHPLC method and evaluation of flavonoid mixture composition in Diozen 500 mg tablets. Analytical study report. ASR‑R-ZEN‑GEN-021A-20.01, 2020.
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Ústav farmakologie 3. LF UK
Ruská 87
100 00 Praha 10
Analytical study report
Výběr informací a výsledků z laboratorního protokolu*
Vzorky a standardy
Materiál a metody
Analytical column | Acquity CSH C18, 1.7 µm, 100 × 2.1 mm (Waters) |
Guard column (optional) | Guard column Acquity CSH or compatible |
Flow | 0.3 mL/min |
Column temperature | 40 °C |
Autosampler temperature | 25 °C |
Injection volume | 1.0 µL |
Detection wavelength | 283 nm |
Detector scanning rate | ≥ 5 Hz |
Total run time | 20 minutes |
Mobile phase A |
10 mM NH4H2PO4, pH = 2.3 |
Mobile phase B | methanol |
Tab. 1: Výsledky složení tablet Diozen 500 mg (kvantitativně‑kvalitativní složení přípravku)
šarže č. | Quinta č. | obsah (mg/tbl) |
diosmin | hesperidin | isorhoifolin | linarin | diosmetin | ||
75 27 29 | R1985/20 | 458,44 | 8,02 | 14,44 | 9,68 | 9,43 |
75 20 29 | R1986/20 | 462,38 | 9,39 | 10,30 | 9,75 | 8,18 |
Obr. 1: Chromatografický záznam složení tablety Diozen 500 mg (šarže č. 75 27 29)
Obr. 2: Chromatografický záznam složení tablety Diozen 500 mg (šarže č. 75 20 29)
Legenda:
* výběr informací z protokolu ASR-R-ZEN-GEN-021A-20.01 (Quinta‑Analytica)
UHPLC: druh vysokoúčinné kapalinové chromatografie
AU: signál detektoru (absorbance)
Flavonoidy jsou biologicky velmi aktivní skupinou více než pěti tisíc různých molekul rostlinné povahy. Zajišťují přirozenou ochranu funkce enzymů, vitaminů a dalších látek kontrolujících metabolismus. V potravě se vyskytují ve formě glykonu, absorbovány jsou enterocyty po hydrolýze na aglykon. Diosmin je hydrolyzován na diosmetin, resp. hesperidin na hesperetin. Díky variabilní absorpci flavonoidů je k zajištění standardní dostupnosti nutná mikronizace. Mechanismus jejich působení je dán zakotvením do buněčných membrán, kde ovlivňují funkci membránových proteinů (enzymů, receptorů apod.). Významná je též úloha v kontrole exprese genů ovlivňujících obranné a reparační pochody. Z ovlivnění řady složek zánětlivého děje vyplývá jejich klinický význam. Dominantním klinickým účinkem je stabilizace žilní stěny a pozitivní vliv na intersticiální děje. Která složka v účinku – tedy který flavonoid v tomto pochodu dominuje, nelze říci. Validní klinické studie byly prováděny vždy se směsí flavonoidů v rámci mikronizované flavonoidní frakce obsahující řadu složek (diosmin, hesperidin, linarin, isorhoifolin a diosmetin). Pro ně byl dobře doložen klinický účinek na ústup subjektivních příznaků, zlepšení kvality života a rychlejší hojení defektů (úroveň indikace 1 B v rámci mezinárodních doporučení). Otázkou velmi diskutovanou v současnosti je, jestli další na trh přicházející přípravky s obdobným složením jako MPFF mají stejné klinické účinky.
doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
2. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN
U nemocnice 2
128 08 Praha 2
Publikováno ve Vnitř Lék 67, 1: 63–66, 2021 a Kazuistiky v angiologii 8, 1, 2021.