19. ročník konference PragueAngio přinesl řadu dalších zajímavých sdělení. Tradičně ji připravila II. interní klinika kardiologie a angiologie VFN pod patronací České angiologické společnosti. Perfektní organizaci zajistila agentura Galén-Symposion.
První sekce byla věnována přehledovým přednáškám, z nichž většinu přibližujeme ve stručných poznámkách tohoto článku. Samostatná sekce byla vyhrazena pro endovaskulární léčbu postižení aorty. V programu nechyběla ani řada kazuistik, věnovány byly např. případům tuberkulózní aortitidy, nádorové trombózy dolní duté žíly či pacientům s Klippelovým–Trénaunayovým syndromem.
V pražském Autoklubu tak posluchači měli možnost vyslechnout velmi atraktivní angiologický program. Nezbývá než se těšit na příští ročník.
Aneurysma abdominální aorty – připravuje se národní screeningový program
Aneurysma břišní aorty (AAA) je definováno jako šíře aorty nad 30 mm (ev. alternativně jako rozšíření aorty o více než 50 % oproti zdravému úseku). Nejčastěji je lokalizováno infrarenálně.2
Rodinná anamnéza AAA je silným prediktorem výskytu, mezi rizikové faktory patří také vyšší věk, mužské pohlaví, kouření a hypertenze. Jako malé AAA je obvykle označováno rozšíření do 55 mm průměru (někdy do 50 mm).2
Příčinou postižení stěny aorty bývá degenerace medie (úbytek hladkého svalstva a degradace extracelulární matrix) vlivem zevních nebo vrozených faktorů (ateroskleróza, cystická medionekróza, vaskulitidy, infekce, trauma, Marfanův syndrom a další). Progresi šíře aneurysmatu ovlivňuje neléčená hypertenze a kuřáctví.6
Samotné aneurysma je obvykle klinicky němé a diagnostikováno (pokud nedojde k ruptuře) je obvykle náhodně. Optimální metodou pro screening a sledování je ultrazvukové vyšetření.2
U asymptomatických pacientů s malým aneurysmatem (do průměru 55 mm), které nevykazuje rychlý růst (tj. větší než 10 mm/rok), je obvykle doporučeno sonografické sledování. Radikální léčba je indikována pokud AAA přesáhne průměr 55 mm nebo rychlost růstu 10 mm/rok. V případě elektivního výkonu je pak využita chirurgická léčba nebo EVAR.2
Ruptura aneurysmatu abdominální aorty je urgentní stav s bezprostředním ohrožením života pacienta a vyžaduje okamžitý intervenční zákrok (chirurgický nebo endovaskulární). V klinickém obraze dominují bolesti břicha a beder, nauzea, zvracení, ischemie splanchnické oblasti nebo dolních končetin, synkopa a šokový stav.2–5
Ruptura AAA má vysokou mortalitu. Část postižených zemře před přijetím do nemocnice, vysoká je i peroperační mortalita. Celkově se udává mortalita na rupturu AAA v rozmezí 80–90 %. Výskyt AAA je udáván přibližně 5–8 % mužů nad 65 let (u žen 2× méně).1 Screeningový program zahrnující ve Švédsku 250 000 vyšetřených mužů ve věku nad 65 let ukázal prevalenci AAA 1,5 %.7 Incidence ruptury je 6/100 000. Oproti tomu elektivní chirurgická léčba má mortalitu v rozmezí 3–6 % a elektivní EVAR pod 2 %.1
Časná detekce AAA má tak velký potenciál snížit mortalitu pacientů s aneurysmatem abdominální aorty. Populační screening AAA pomocí sonografie doporučují guidelines u mužů starších 65 let (I/A úroveň doporučení).2Aktuálně se připravuje Národní screeningový program detekce AAA. V rámci komise Ministerstva zdravotnictví byla v roce 2023 iniciována jeho příprava na rok 2025. Zvažován je screening pro muže ve věku 65–68 let (bez ohledu na anamnézu kuřáctví). Klíčovou roli budou mít praktičtí lékaři, kteří budou mít za úkol vybrat pacienty vhodného věku a pohlaví a odeslat je na ultrasonografické vyšetření ke spolupracujícím specialistům (především angiologům). Ti vyšetří šíři abdominální aorty a při zjištěném průměru abdominální aorty nad 3 cm pacienta odešlou k dispenzarizaci do kardiologického centra. Screening by měl probíhat po dobu 5 let, poté dojde k jeho vyhodnocení. Počítá se s přibližně 150 000 vyšetřenými muži.1
Nová indikační kritéria u vaskulitid velkých tepen
Giant Cell Arteritis
V roce 2022 byla představena společností American College of Rheumatology nová klasifikační kritéria pro diagnostiku obrovskobuněčné arteriitidy (Giant Cell Arteritis, GCA). Nová klasifikace vychází ze studie na 238 případech GCA a 213 komparátorech.9
GCA, u nás někdy známá také jako Hortonova nemoc, je imunitně zprostředkované zánětlivé onemocnění postihující cévní stěnu velkých tepen, zejména aorty a jejích větví.
Vyskytuje se častěji u žen než u mužů (3 : 1), většinou u osob nad 50 let věku a jde o nejčastější idiopatickou vaskulitidu.
Klinická manifestace zahrnuje nespecifické symptomy jako jsou recidivující subfebrilie až febrilie, únava a váhový úbytek, specifičtější jsou pak bolesti hlavy (zejména v temporální oblasti), zduření temporální arterie nebo absence pulzu temporální arterie, palpační bolestivost kůže skalpu, čelistní klaudikace (ischemické bolesti žvýkacích svalů vyvolané námahou při žvýkání), pletencová kloubně-svalová bolest, ranní ztuhlost, vzácněji poruchy zraku (diplopie, výpadky zorného pole či přechodná až trvalá ztráta zraku).
Mezi laboratorními známkami nacházíme zvýšení C-reaktivního proteinu (CRP) a zvýšení sedimentace erytrocytů (FW) (až přes 100 mm/hod). Přítomna může být také chronická anemie a/nebo trombocytóza. Přínosné je histologické vyšetření biopsie temporální arterie (známky zánětu), zobrazovací 18FDG-PET/CT vyšetření a ultrasonografie.
Tab. 1: Nová klasifikační kritéria ACR/EULAR pro GCA z roku 20229
