Nemoci srdce a cév představují jednu z hlavních příčin smrti celosvětově. Nejčastější příčinou kardiovaskulární mortality je ischemická choroba srdeční (ICHS), která bývá nejčastěji způsobena aterosklerózou. Aterosklerózu můžeme definovat jako dlouhodobě se vyvíjející zánětlivé onemocnění cévní stěny, které vede k postupnému zúžení průsvitu tepny, až k jejímu úplnému uzavření. Podle toho, která céva je postižena, dochází buď k infarktu myokardu (IM) nebo k cévní mozkové příhodě (CMP). Potíž s aterosklerózou tkví zejména v tom, že po řadu let se může vyvíjet zcela bezpříznakově a pak se manifestuje svými komplikacemi.
Ateroskleróza vzniká na podkladě spolupůsobení řady rizikových faktorů. Některé ovlivnit nelze, sem řadíme především věk (čím vyšší věk, tím vyšší riziko), mužské pohlaví (u žen sehrávají protektivní úlohu estrogeny) a pozitivní rodinná anamnéza. V souvislosti s rozvojem aterosklerózy jsou studovány stovky kandidátních genů.
Mezi ovlivnitelné faktory se řadí celkově životní styl a jeho následky. Kouření, nedostatek pohybu a projevy metabolického syndromu (obezity, poruchy glukózové tolerance nebo rozvinutý diabetes 2. typu, hypertenze, dyslipidemie) představují velmi silné vlivy pro rozvoj aterosklerotických změn a následných komplikací. Pokud se vyskytne několik rizikových faktorů najednou, jejich efekt se násobí (př. člověk s hypertenzí a dyslipidemií má 14× vyšší riziko než zdravý jedinec).
Obezita a diabetes mellitus 2. typu
Obezita představuje samostatný rizikový faktor ICHS. Zároveň je silným rizikovým faktorem pro manifestaci dalších symptomů, které se podílejí na rozvoji aterosklerózy (hypertenze, hyperlipidemie s nízkým HDL-cholesterolem, diabetes mellitus 2. typu). Hyperglykemie při diabetu 2. typu vede ke vzniku modifikovaných makromolekul, které zvyšují produkci cytokinů v endoteliálních buňkách.
Hyperlipoproteinemie a dyslipidemie
Hlavní nebezpečí hyperlipoproteinemie (HLP) a dyslipidemie (DLP) spočívá v tom, že urychlují proces aterosklerózy. HLP a DLP jsou charakterizovány zvýšenou hladinou lipidů nebo lipoproteinů v plazmě. V případě DLP může jít také o nevhodné, aterogenní složení lipidů a lipoproteinů.
Kouření
Výrazně zvyšuje výskyt ICHS i úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění (KVO). Kouření poškozuje endotel arterií, vede k hypoxii cévní stěny a zvyšuje riziko trombózy. Zajímavé je, že přestat kouřit si přeje asi 70 % kuřáků, během 1 roku se o to pokusí 30 %, ale uspěje pouze 2,5 %. Po zanechání kouření se riziko další koronární příhody sníží do dvou let na úroveň nekuřáka, což je významné především z hlediska sekundární prevence.
Arteriální hypertenze
Hypertenze je spolu s kouřením, diabetem, dyslipidemií a obezitou (zejména abdominální) jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů CMP a ICHS. Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení krevního tlaku ≥ 140/90 mmHg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Diagnostickou a léčebnou pozornost je nutné věnovat i izolované systolické hypertenzi, definované jako systolický tlak krve (TK) ≥ 140 mmHg a současně diastolický TK < 90 mmHg. Příčiny vzniku hypertenze jsou opět multifaktoriální, z nutričních faktorů sehrává úlohu vysoký příjem soli, nízký příjem draslíku a nadměrná konzumace alkoholu.
Výživová doporučení v primární prevenci aterosklerózy jsou jednoduchá – v podstatě se jedná o racionální stravu, tedy stravu pestrou a vyváženou po stránce složení i energie. Pozitivní je, že ačkoli kardiovaskulární onemocnění (KVO), hypertenze, diabetes mellitus 2. typu nebo obezita představují různorodou skupinu, dietoterapie je prakticky stejná.
Základem je úprava energetického příjmu tak, aby u osob s nadváhou a obezitou bylo dosaženo poklesu tělesné hmotnosti a aby u osob s normální tělesnou hmotností nedocházelo k jejímu vzestupu. V žádném případě se nemusí jednat o razantní snížení hmotnosti. Již úbytek váhy o 5–10 % vede k pozitivním změnám. Výsledkem je snížení hladin triacylglycerolů, pokles LDL-cholesterolu a vzestup HDL-cholesterolu. Vlivem redukční diety se zlepšuje i stávající inzulinorezistence, riziko rozvoje DM 2. typu se snižuje až o 85 %. Redukce hmotnosti nemá být rychlá, za optimální se považuje úbytek o 0,5–1 kg/týdně.
Z hlediska skladby stravy a zastoupení jednotlivých živin se jako nejúčinnější jeví středomořská strava nebo tzv. DASH dieta (dietary approaches to stop hypertension). V souvislosti s nízkým výskytem KVO je často zmiňována také Francie. Pro uvedené způsoby stravování je charakteristický vyšší příjem rostlinných olejů, ovoce, zeleniny, obilovin a luštěnin. Hlavním zdrojem tuků je olivový olej, ryby, drůbež a mléčné výrobky. Velký důraz je kladen na čerstvost potravin a co nejkratší a nejšetrnější následné zpracování. Pro středomořskou a francouzskou dietu bývá typická konzumace vína během jídla, což vede k pozitivnímu ovlivnění postprandiální hyperlipidemie, agregace destiček a snížení hladiny fibrinogenu.
Tuky mají hradit 25–35 % z celkového energetického příjmu (CEP). Vedle celkového příjmu tuků je důležité sledovat i složení mastných kyselin. Důraz je kladen zejména na snížení spotřeby nasycených mastných kyselin a trans nenasycených mastných kyselin. Oproti tomu je žádoucí zvýšit příjem mononenasycených mastných kyselin a vícenenasycených mastných kyselin.
Nasycené mastné kyseliny (tučné maso, uzeniny, mléčné výrobky, sádlo, lůj, palmový a palmojádrový tuk) zvyšují hladinu celkového a LDL-cholesterolu. Transnenasycené mastné kyseliny (částečně ztužené tuky používané zejména v čokoládových polevách, oplatkách, výrobcích z listového těsta a instantních pokrmech) působí na hladinu cholesterolu podobně jako nasycené mastné kyseliny, jsou dávány do souvislosti i s rizikem vzniku DM 2. typu. Mononenasycené mastné kyseliny (olej řepkový, olivový) se vůči celkovému cholesterolu chovají neutrálně.
Vyšší příjem vícenenasycených mastných kyseliny na úkor příjmu nasycených nebo příjmu sacharidů vede k významnému snížení rizika KVO. Mastné kyseliny řady n-6 mohou přispívat ke snížení hladiny LDL-cholesterolu. Mastné kyseliny řady n-3 (zdrojem jsou zejména mořské ryby, např. makrela, tuňák, sardinky, losos) snižují hladinu triglyceridů a mohou i mírně zvyšovat hladinu HDL-cholesterolu. Za optimální je považován příjem alespoň 1 g kyseliny eikosopentaenové a dokosahexaenové za den, proto se doporučuje konzumovat mořské ryby alespoň 2× týdně.
Společně se snížením celkového příjmu tuků a úpravou spektra přijímaných mastných kyselin je vhodné snížit příjem cholesterolu, který by neměl být vyšší než 300 mg za den. Bohatým zdrojem cholesterolu jsou především vnitřnosti, kaviár, máslo, vejce, piškoty, smetana, sýry s vysokým podílem tuku či sardinky v oleji. Oproti tomu nízký obsah cholesterolu mají nízkotučné mléčné výrobky, treska, vepřová a telecí kýta, žádný cholesterol samozřejmě neobsahují potraviny rostlinného původu. Klinické studie z poslední doby poukazují na prospěšný vliv pravidelné a dostatečné konzumace nízkotučných mléčných výrobků. Hypolipidemický a hypocholesterolemický efekt je zde dán synergickým působením složek mléka, jako např. bioaktivních peptidů, aminokyselin s větveným řetězcem a vápníku.
U osob se zvýšenou hladinou LDL-cholesterolu je prospěšné zvážit podávání rostlinných sterolů a stanolů, vzhledem k jejich hypocholesterolemickému efektu. Ukazuje se, že denní konzumace 2–3 g rostlinných sterolů a stanolů snižuje celkový cholesterol o 4–11 % a LDL-cholesterol o 7–15 %, beze změn hladin HDL-cholesterolu a triacylglycerolů. Uvedený efekt však nastane pouze tehdy, když jsou rostlinné steroly a stanoly zařazovány jako součást nízkocholesterolové a nízkotučné stravy. O rostlinné steroly a stanoly bývají obohacovány margaríny, mléčné výrobky, chléb a cereálie.
Ořechy obsahují flavonoidy, fenoly, steroly, kyselinu listovou, hořčík, měď, draslík a vlákninu, tedy látky, které působí prospěšně na zdraví. Zařazování 10–20 g ořechů denně (celkový příjem průměrně 150 g týdně) při zachování diety o nízkém příjmu nasycených mastných kyselin může napomáhat snižování celkového a LDL-cholesterolu.
Sacharidy mají hradit 50–60 % z CEP (záleží na celkovém energetickém příjmu a výši pohybové aktivity). Při redukčních a diabetických dietách se příjem bílkovin pohybuje mezi 45–55 % z CEP. Přednost mají složené sacharidy (neloupaná rýže, těstoviny, luštěniny, brambory, zelenina), jednoduché sacharidy by neměly tvořit více než 10 % (v průměru 60 g jednoduchých sacharidů za den), jelikož přispívají ke vzniku obezity a zvyšují i hladinu triacylglycerolů. Potraviny bohaté na složené sacharidy bývají i bohatým zdrojem vlákniny a vykazují nízký glykemický index. Vláknina plní řadu metabolických funkcí: navozuje rychlejší a déletrvající pocit sytosti, čehož se využívá především při léčbě nadváhy a obezity, snižuje postprandiální glykemii a inzulinemii, zabráněním přístupu části trávicích enzymů k trávenině snižuje i hladinu cholesterolu, udržuje hladinu krevního cukru vyrovnanější. Proto je žádoucí zvýšit co nejvíce příjem vlákniny (alespoň na 25–30 g/den), z čehož by třetinu měla tvořit rozpustná vláknina. Dobrými zdroji rozpustné vlákniny jsou jablka, čočka, ovesné vločky a kukuřičné lupínky.
Bílkoviny mají hradit cca 15 % z CEP, v případě nutnosti redukce hmotnosti 20 %. Jako zdroj bílkovin je nejvhodnější libové maso, méně tučné mléčné výrobky (u jogurtů, tvarohů, jogurtových, kefírových nápojů apod. do 3 % tuku), sýry do 30 % tuku v sušině (tvrdé sýry mezi 20–30 % tuku v sušině, lučina linie, olomoucké tvarůžky, cottage sýr). Potravin bohatých na bílkoviny (libové maso, ryby, luštěniny, vejce nebo ještě lépe bílky) by měly být 1–2 porce denně. Méně tučných mléčných výrobků pak 2–3 porce denně. Nejvhodnější je upřednostňovat ve výběru zakysané mléčné výrobky, jelikož díky bakteriím mléčného kysání získávají nové nutriční vlastnosti (př. optimalizace střevní mikroflóry, lepší vstřebatelnost vápníku, lepší snášenlivost). Vápník z mléčných výrobků snižuje hladinu kyseliny močové, která je dávána do souvislosti s hypertenzí a rizikem vzniku cévní mozkové příhody. Klinické studie také ukazují na příznivé působení nízkotučných mléčných výrobků z hlediska snížení hladiny cholesterolu, redukce tělesné hmotnosti, prevence a lepší kompenzace cukrovky 2. typu.
Poměr mezi živočišnými a rostlinnými bílkovinami by měl být v ideálním případě 1 : 1, což znamená významné navýšení příjmu luštěnin a celozrnných obilovin. Ke snížení kardiovaskulárního rizika mohou přispívat zejména sójové bílkoviny a sójové izoflavonoidy. Sójové produkty musí obsahovat nejméně 6,25 g sójového proteinu na porci.
Nejen v léčbě, ale i prevenci KVO je vhodné omezit příjem soli do 5–6 g/den (sodíku do 1,5 g/den), včetně soli obsažené v potravinách. Realita však ukazuje, že průměrný příjem soli činí 10–15 g. Nadbytečný příjem soli vede ke zvyšování krevního tlaku a zvyšuje i chuť k jídlu a tím vede k obezitě. Kromě toho dochází k zadržování vody v těle a zvyšuje vylučování vápníku (nebezpečí osteoporózy). Se zvýšeným příjmem soli se zvyšuje žízeň, která bývá často zaháněna slazenými nápoji. Sodík a cukr zvyšují produkci inzulínu a tedy i riziko ukládání tuku do zásob.
V případě hypertenze se doporučuje zároveň zvýšit příjem draslíku nad 4,7 g/den (u zdravých ledvin). Vysoký obsah draslíku mají např. pečené brambory, grepy, pomeranče, banány, odtučněné mléko.
Některé studie poukazují, že časté pití kávy může potlačovat projevy endotelové dysfunkce. Káva vedle antiaterogenního působení snižuje riziko cukrovky a mírně napomáhá i redukci tělesné hmotnosti. Za přiměřenou je považována konzumace 2–3 šálků kávy, a to i v případě hypertoniků. Antiaterogenní účinek byl prokázán i u červeného vína a zeleného čaje, zejména z důvodu obsažených antioxidačních látek.
Antioxidanty jsou látky, které snižují hladinu volných kyslíkových radikálů (značně reaktivní molekuly, které poškozují tkáně a přispívají ke vzniku civilizačních onemocnění). Jako nejúčinnější se jeví přijímat antioxidační látky z přirozené stravy (na antioxidační látky je bohatý např. čaj, borůvky, červené víno, pomerančový džus, jablka, rajčata, tmavá čokoláda). Suplementace antioxidanty se ukazuje jako neúčinná, někdy dokonce nevhodná.
Publikováno v časopisu Sestra v diabetologii 2/2014.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
