Vitamin K a warfarin

O vitaminu K

Vitamin K byl objeven v roce 1935 v rámci studií sledujících vztah mezi typem krmiva drůbeže a vznikem hemoragické nemoci. Příčina hemoragické nemoci kuřat spočívala v nedostatečném obsahu vitaminu K v siláži, která obsahuje dikumarol působící jako antimetabolit vitaminu K. Teprve však v roce 1974 byla plně objasněna funkce vitaminu K v procesu srážení krve.

Vitamin K je řazen do skupiny lipofilních vitaminů (rozpustných v tucích). Na rozdíl od ostatních vitaminů rozpustných v tuku jsou jeho zásoby v organismu nízké a musí být průběžně doplňován. Vitamin K se vyskytuje v několika formách, takže označení vitamin K je souhrnným názvem pro skupinu sloučenin. Vitamin K₁ (fylochinon) se nachází především v listové zelenině, některých rostlinných olejích a kuřecím mase, vitamin K₂ (menachinon) je vytvářen mikrobiotou a vzniká též při kvasných procesech, vitamin K₃ (menadion) je vyráběn synteticky a v těle se mění na vitamin K₂. Ukazuje se, že K₁ a K₂ jsou v organismu využívány rozdílným způsobem. Zatímco K₁ je využíván především pro srážení krve a jeho hlavním orgánem působení jsou játra, K₂ hraje důležitou úlohu v nekoagulačních dějích.

Vitaminy K hrají zásadní roli v procesu srážení krve, jelikož jsou nezbytné pro aktivaci protrombinu a nejméně dalších pěti proteinů (VII, IX, X a proteiny C, S a Z). Významnou funkcí vitaminu K je syntéza osteokalcinu za spoluúčasti vitaminu D. Osteokalcin je kostní protein obsahující γ-karboxyglutamát a jeho úkolem je usnadnění vazby vápníku v kosti. Z tohoto hlediska je vitamin K důležitý i pro normální růst kostí do délky a pro udržování kvality kostní tkáně. Dostatečný příjem vitaminu K se spolupodílí i v prevenci osteoporózy u postmenopauzálních žen.

S hypovitaminózou vitaminu K u dospělých se lze setkat zřídka, zpravidla v souvislosti s onemocněním jater nebo střev (zánětlivá střevní onemocnění, celiakie, syndrom krátkého střeva) nebo při léčbě kumarinovými přípravky (warfarin), případně jako následek terapie širokospektrými antibiotiky. U novorozenců je hypovitaminóza více pravděpodobná, proto je v prvním půl roce života profylakticky podáván vitamin K ve formě kapek (Kanavit). Deficience postihuje především kojené novorozence, jelikož obsah vitaminu K v mateřském mléce je nízký a vlastní tvorba je následkem nezralé mikrobioty nedostatečná. Klinickými projevy tzv. hemoragické nemoci kojenců je krvácení do sliznic a orgánů, typickým znakem je vylučování dehtovité stolice (melaena). U dospělých osob se zpravidla objevuje krvácení z nosu a dále v urogenitálním a gastrointestinálním traktu. Závažným následkem je, že i malé poranění může způsobit vážné krvácení.

U vitaminu K₁ a K₂ nebyly popsány toxické účinky, a to ani v případě 500násobného překročení doporučené denní dávky. Následkem předávkování vitaminem K₃ je rozvoj hemolytické anemie.

Zdroje vitaminu K

Znalost zdrojů vitaminu K a jeho obsahu v potravinách je stěžejní pro pacienty léčené warfarinem. Jednotlivé literární prameny se však liší, v případě některých potravin (kuřecí a krůtí maso, kysané zelí, sója, sójový olej) diametrálně. Značně problematický může být kolísavý obsah vitaminu K v některých potravinách, což se týká například mléčných výrobků nebo vajec. Záleží totiž na typu krmiva, drůbež nebo přežvýkavci krmení zeleným krmivem mají i vyšší obsah vitaminu K ve vejcích, mase nebo mléce.

Ovoce: většina druhů ovoce má nízký obsah vitaminu K, výjimkou jsou červené a fialové druhy ovoce a dále sušené švestky. Nabízelo by se řešení v podobě nahrazení zeleniny ovocem, nicméně z nutričního hlediska to není šťastná volba. Ovoce je sice stejně jako zelenina bohatá na řadu vitaminů, minerálních látek a poskytuje i vlákninu, rozdílem je ale v porovnání se zeleninou výrazně vyšší obsah cukru. Nadbytečný příjem cukru z ovoce nebo džusů jednoznačně přispívá ke vzniku nadváhy a obezity a může zhoršovat kompenzaci diabetu.

Zelenina: nejvyšší obsah vitaminu K má tmavě zelená listová zelenina, bylinky a zelené natě. Tyto potraviny by měly být konzumovány pouze v „kosmetickém“ množství, třeba jen trošku v polévce nebo jako malá zeleninová obloha. Riziková je kysaná zelenina, jelikož kvasnými procesy se zvyšuje obsah vitaminu K. Stále je však k dispozici široká paleta druhů zeleniny, takže doporučený příjem zeleniny 300–500 g je možné bez větších potíží zajistit. Jak je patrné z tabulky, nízký obsah vitaminu K má například kedlubna, cuketa, meloun, malé množství vitaminu K mají i rajčata, papriky, okurky a celkově kořenová zelenina. Bez potíží lze tedy nahradit například kysané zelí zelím kedlubnovým a špenát dušenou mrkví nebo kombinací mrkve a kedluben. Jako příloha k masu nebo jako lehčí večeře se sýrem skvěle funguje pečená zelenina, konkrétně mrkev, celer, petržel, červená řepa, cibule a česnek. Je možné přidat i batáty nebo brambory.

Ořechy: ořechy a semena mají zpravidla střední obsah vitaminu K a je tedy nutné je konzumovat uvážlivě. Porce by neměla převýšit 25 g a neměly by být zařazovány denně.

Tuky a oleje: za bezpečný je považován především slunečnicový olej, vysoký obsah vitaminu K má sójový olej, olivový olej je řazen do skupiny se středně vysokým obsahem vitaminu K. Co se týká řepkového oleje, zde je opět jistý rozpor, někde je řazen mezi potraviny s nízkým obsahem vitaminu K, častěji však mezi potraviny s vysokým obsahem vitaminu K. Vzhledem k tomu, že mastné kyseliny řady n-3 a n-6, jejichž zdrojem jsou rostlinné oleje, patří mezi esenciální, není žádoucí zcela vyřadit oleje s vyšším obsahem vitaminu K. Jen je nutné uzpůsobit množství – za bezpečné je považována jedna kávová lžička denně.

Maso: maso patří do skupiny potravin s kolísavým obsahem vitaminu K, a to v závislosti na typu krmení. Jestliže se drůbež nebo skot pase na pastvinách nebo dostává zelené krmivo, obsahuje také maso více vitaminu K. Takže navzdory současným trendům – preferovat maso z farem, je v tomto případě bezpečnější maso z velkochovů. Za relativně bezpečné z hlediska obsahu vitaminu K je považováno vepřové maso. Aby však bylo učiněno zadost požadavkům na antisklerotickou dietu, mělo by být vždy vybíráno pouze libové maso. Co se týká vnitřností, zde se literární zdroje poměrně rozcházejí, ale převládá jejich řazení mezi potraviny s vysokým obsahem vitaminu K.

Ryby: ryby jsou řazeny mezi potraviny s nízkým obsahem vitaminu K, stejně tak jako rybí olej.

Luštěniny: vysoký obsah vitaminu K má především sója a výrobky z ní, ačkoli údaje o obsahu vitaminu K opět nejsou jednoznačné. Každopádně pokud sója a výrobky z ní představují základ vegetariánského jídelníčku, je třeba její příjem nastavit na stabilní množství. To znamená zajistit každodenní stejný příjem této luštěniny.

Mléko a mléčné výrobky jsou řazeny mezi potraviny s nízkým obsahem vitaminu K.

Nápoje: rizikové mohou být především bylinné čaje a čaj zelený. Občasný šálek (při započítání do celkového příjmu vitaminu K) škodlivý není, ale rozhodně by tyto čaje neměly být základem pitného režimu.

Alkohol: alkohol zvyšuje účinek warfarinu, proto je důležité to s jeho konzumací nepřehánět. Přiměřené, a především stále stejné množství alkoholu na závadu není. Ideální je „nastavit se“ na jeden alkoholický nápoj denně, čemuž odpovídá 0,5 l piva, 200 ml vína nebo 0,5 dcl destilátu.

Vitamin K a léčba warfarinem

Warfarin je indikován při všech stavech, kdy je zvýšené riziko vzniku trombózy. Účinek warfarinu tedy spočívá ve snížení náchylnosti krve ke srážení a tvorbě trombů. Z vrozených trombofilií se nejčastěji jedná o Leidenskou mutaci. Warfarin dále užívají lidé v prevenci a léčbě žilní trombózy dolních končetin a plicní embolie, v prevenci vzniku krevních sraženin při srdečních arytmiích, po infarktu myokardu a po transplantaci srdeční chlopně.

Warfarin zpomaluje cyklus vitaminu K a tím i zpomaluje proces srážení krve. Nadměrný příjem vitaminu K nebo jeho léčebné podání tedy naopak snižuje účinek warfarinu. Při léčbě warfarinem je především důležité dodržovat taková opatření, aby nedocházelo ke kolísání aktivity warfarinu. Zda je dávka warfarinu správná určí test protrombinového času neboli Quickův test. Výsledek testu je udáván jako INR (International Normalized Ratio). Hodnoty u lidí neléčených warfarinem jsou průměrně 1. Při léčbě warfarinem hodnota INR stoupá, jelikož se prodlužuje čas krevní srážlivosti. Pokud má tedy pacient například hodnotu INR 2,5, znamená to, že se jeho plazma sráží přibližně 2,5x pomaleji než plazma neléčeného jedince. Terapeutické rozmezí hodnot INR by se mělo pohybovat mezi 2–3 nebo 2,5–3,5, přičemž přesné rozmezí vždy určuje lékař.

Předávkování warfarinem (na což poukáže vzestup INR) způsobuje příznaky stejné jako v případě hypovitaminózy vitaminem K. Hlavním projevem je zvýšená krvácivost i při malém zranění.

Účinek warfarinu může být zvýšen i při náhlém snížení příjmu stravy (např. při dodržování přísné redukční diety, při hladovkách, v důsledku nechutenství atp.), vlivem horečky, narušení mikrobiální rovnováhy ve střevě (typicky jako následek užívání antibiotik nebo při průjmech) nebo po větším příjmu alkoholu. Významné mohou být také lékové interakce, proto je nutné mít přehled o všech užívaných i nově předepisovaných lécích. Příkladem léků, které narušují stabilitu antikoagulační léčby, jsou léky obsahující paracetamol, antibiotika, hypolipidemika, některá hypnotika a antiarytmika.

Nedostatečná léčba warfarinem se laboratorně zjistí poklesem hladiny INR, komplikací je riziko nedostatečné ochrany před vznikem trombů. Hlavním faktorem, který snižuje účinek warfarinu, je vysoký příjem vitaminu K.

Denní doporučená dávka vitaminu K ze stravy by se měla pohybovat mezi 75–120 µg a neměla by u pacientů léčených warfarinem přesáhnout 250 µg. Pacient musí být poučen, že by neměl konzumovat potraviny s vysokým a zároveň nestabilním obsahem vitaminu K. Také by neměl zásadně měnit své stravovací zvyklosti a o každé změně v režimu či terapii by měl informovat svého lékaře.

Jaký je hlavní dietní problém s léčbou warfarinem?

Největším problémem je, že mnozí pacienti jsou vyděšeni možnými riziky a raději vynechávají všechny druhy zeleniny, což má nepříznivé dopady na celkové zdraví. Často si také nevědí rady, jak vlastně jídelníček sestavit, jelikož následkem svých onemocnění jsou vystaveni nutnosti dodržovat dietu diabetickou, na snížení hladiny cholesterolu, na snížení kyseliny močové a teď ještě ten warfarin! Logicky se proto ptají: „co tedy vlastně můžu jíst?“ Mnohdy bohužel na dodržování čehokoli raději rezignují, přestože řešení je vcelku jednoduché. Jak v případě diabetické diety, tak diety redukční, hypolipidemické či na snížení kyseliny močové je základem pestrá, vyvážená strava a v podstatě lze vytipovat pouze pár potravin, které se příliš nepřátelí se žádnou z léčebných diet. Jde víceméně o tučná masa, uzeniny, slazené nápoje, fast food, polotovary a přemíru sladkostí.

Jak nastavit jídelníček při léčbě warfarinem?

Ani v případě léčby warfarinem se pacient nemusí vzdávat zeleniny, jen je třeba přehodnotit její výběr. Zelenina obecně je zdrojem vlákniny, řady vitaminů, minerálních látek a látek s antioxidačním účinkem. Vyřazení zeleniny znamená nejen ochuzení jídelníčku, ale mnohdy i zvýšené riziko obezity, protože lidé zeleninu zpravidla nahrazují zvýšenou konzumací ovoce. Ovoce je však na rozdíl od zeleniny bohaté na cukry a celkově energeticky vydatnější. Vysoký příjem cukru zvyšuje i hladinu triacylglycerolů a přispívá tak ke vzniku metabolického syndromu. Vyřazení zeleniny z jídelníčku s sebou přináší i menší příjem vlákniny, což se může nepříznivě projevit na zažívání (zhoršení zácpy, narušení rovnováhy mikrobioty), na zvýšení hladiny cholesterolu (vláknina napomáhá snižovat hladinu cholesterolu skrze zvýšené vylučování žlučových kyselin stolicí) a dekompenzaci cukrovky (vláknina jednak sytí a je přínosná v regulaci tělesné hmotnosti a jednak se podílí na stabilizaci glykemie). Kromě toho studie ukazují, že snížený příjem vitaminu K vede nikoli ke zlepšení, ale ke zhoršení stability antikoagulační léčby.

Příjem vitaminu K by měl být tedy co nejvíce vyrovnaný (vždy stejné množství vitaminu K v průběhu 2–3 dnů), aby nedocházelo k nežádoucím výkyvům v koagulačních poměrech. Základem je vybírat takové druhy potravin, které obsahují především nízký obsah vitaminu K a naučit se alespoň přibližně počítat celkový příjem vitaminu K během dne. Jestliže dojde k překročení doporučené dávky vitaminu K nad horní limit 250 µg, měla by být podána taková dávka vitaminu K i v následujících dvou dnech, protože nejrizikovější z hlediska narušení účinnosti warfarinu je jednorázový velký příjem vitaminu K.

Literatura

1. Hlúbik, P., Opltová, L. Vitaminy. Praha: Grada Publishing, 2004.

2. Kohout, P., Kessler, P., Růžičková, L. Dieta při antikoagulační léčbě. Praha: Forsapi, 2007.

3. Léčba warfarinem. (online: lecba-warfarinem.cz/lecba-warfarinem) [cit. 1. 6. 2018]

4. Mahan, L. K., Raymond, J. L., Escott-Stump, S. Krause´s food and the nutriton care proces. Elsevier, 2012.

Publikováno v časopisu Kazuistiky v angiologii 2/2018.