Chronické žilní onemocnění (CVD) je morfologická či funkční abnormalita žilního systému chronického rázu, která se manifestuje charakteristickými symptomy anebo znaky a vyžaduje lékařské vyšetření a zdravotní péči. O definici onemocnění, cílech léčby a základních principech terapie hovořila v rámci sympozia doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.Připomněla také aktualizaci doporučených postupů České angiologické společnosti věnovaných léčbě chronických žilních chorob i jejich obdobu určenou pro praktické lékaře, jejíž aktualizace právě probíhá.1,2
Záznam ze sympozia v rámci 49. angiologických dnů ANGIO 2024
Nejužívanější klasifikací CVD je CEAP, která hodnotí klinický obraz, etiologii, anatomii a patologii. Běžnou formou onemocnění jsou varixy, v některých případech nacházíme kožní změny, vyšší třídy onemocnění zahrnují také kožní vřed žilní etiologie. Mezi znaky a symptomy chronického žilního onemocnění ovšem patří i otoky končetin, parestezie a křeče. Subjektivní příznaky ne vždy zcela korespondují s mírou postižení – někteří nemocní jsou i při viditelných změnách asymptomatičtí, jiní mají výrazně pociťované symptomy i v situaci, kdy nemají viditelné či palpovatelné abnormality.
Terapie chronického žilního onemocnění vyžaduje mezioborovou spolupráci. Zahrnuje praktického lékaře v první linii, angiologa, cévního chirurga a v řadě případů může být nezbytná spolupráce dermatologa či specialisty v terapii bolesti či léčby ran.
V rámci specializované péče je obvyklejší postup pacienta s chronickým žilním onemocněním ve směru od angiologa k cévnímu chirurgovi. Nicméně v řadě případů je cévní chirurg prvním lékařem, kterého pacient navštíví. Úlohou angiologa je komplexní angiologické vyšetření, ultrazvukové vyšetření hlubokých i povrchových žil a stanovení základní rozvahy – volba mezi konzervativním a radikálním přístupem. Úkolem cévního chirurga je komplexní chirurgické vyšetření, ultrazvukové vyšetření (především povrchových žil) a nastavení chirurgického plánu. Pokud pacient přichází jako první k cévnímu chirurgovi, mívá většinou již jasně vyjádřené symptomy v podobě varixů. To ovšem neznamená, že je vždy vhodný pro chirurgické řešení, a tak v mnoha případech naopak putuje od cévního chirurga k angiologovi.
Doporučené postupy definují, že konzervativní léčba je základním postupem, který se týká pacientů ve všech stadiích nemoci a má za cíl zamezit progresi onemocnění či ji zpomalit. Základem konzervativní terapie jsou kompresní léčba (a režimová opatření) a účinná farmakoterapie. Tato opatření jsou doporučena nejen u symptomatických pacientů, ale i u nemocných podstupujících chirurgickou léčbu. Indikovat je může pochopitelně nejen angiolog (či praktický lékař), ale i cévní chirurg.
Mezi doporučenými režimovými opatřeními najdeme předcházení dlouhému stání, dostatek chůze, polohování končetin, cvičení, vhodné sportovní aktivity a péči o pokožku dolních končetin. Kompresní léčba je zásadní prostředek neinvazivní terapie, zlepšující řadu projevů chronického žilního onemocnění. Mezi ně s prokázanou účinností patří ovlivnění subjektivních známek CVD, otoků, lipodermatosklerózy, zlepšení a prevence bércových vředů a bolesti, prevence vzniku posttrombotického syndromu (po akutní žilní trombóze) a prevence vzniku žilní trombózy v rizikových situacích. Nebylo prokázáno preventivní působení na vznik varixů, ale může vést ke zmírnění vedlejších účinků po chirurgické léčbě varixů.
Farmakoterapie se opírá o venofarmaka. Přes rozdílné chemické složení venofarmak je princip působení směřován podobně – k ovlivnění tonu žilní stěny, obnově narušené kapilární funkce, sníženému uvolňování mediátorů zánětu a ochraně endotelu před poškozením způsobeným žilní stázou. Venofarmaka mohou příznivě ovlivnit subjektivní i objektivní známky chronické žilní insuficience. Mezi venofarmaky dominuje mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®, Detralex®), u které doporučené postupy uvádějí silné doporučení (síla důkazu 1B, střední průkaz účinku) pro indikaci na ovlivnění symptomů CVD od stadia C0s až po C6s CEAP (tedy ve všech stadiích onemocnění). Současně má MPFF® silné doporučení (1B) i pro podporu lokální léčby kožních vředů (C6s), založené na výsledcích klinických studií.
MPFF® může předložit nejvíce studií ověřujících účinek v různých klinických situacích, včetně bércových vředů. Doporučeno je kombinovat terapii venofarmaky s kompresní terapií. Doporučeno je podání venofarmak také v perioperačním období a po endovaskulární léčbě varixů. Pro kombinaci venofarmak různého složení nejsou podklady, které by je podporovaly.
Komunikace mezi angiologem a cévním chirurgem
Úvod přednášky MUDr. Jana Nováka, Ph.D. v rámci sympozia byl věnován komunikaci mezi angiologem a cévním chirurgem. Zdůraznil význam lékařských zpráv a v jejich rámci důležitost nejen kvalitního popisu, ale i obrazové dokumentace, která má pro chirurga přijímajícího pacienta od angiologa velký význam.
Novou technickou zobrazovací a dokumentační možností je metoda tomografické ultrasonografie, která z řady tomografických skenů za pomoci umělé inteligence sestaví trojrozměrný obrázek žilního stromu s možností prohlížení z různých pohledů. Jedná se o jednoduchou a levnou metodu.
Tomografické UZ vyšetření je jednoduchá nástavba k obvyklé dopplerovské ultrasonografii (DUS). Pomocí speciálního senzoru na sonografické sondě je zaznamenávána poloha sondy a její pohyb po končetině vyšetřované osoby. Obrazová data spolu s informacemi o poloze jsou odeslána do externí aplikace, která je zpracuje do podoby 3D rekonstrukce. K ní jsou k dispozici i jednotlivé UZ snímky (až několik tisíc). Tomografický záznam i 3D rekonstrukci je možné sdílet mezi angiologem a cévním chirurgem. Umělá inteligence může pomoci i v detekování lumina cévy a v automatickém stanovení rozměrů.4
Rozhodnutí o intervenční léčbě
Společná část přednášky angiologa MUDr. Jana Nováka, Ph.D. a cévního chirurga MUDr. Roberta Vlachovského, Ph.D. byla věnována indikaci intervenční léčby u chronického žilního onemocnění.
Na sérii kazuistik oba lékaři prezentovali rozhodovací algoritmus o zařazení pacienta k intervenční léčbě. Rozhodnutí vždy vychází z aktuálních guidelines diagnostiky a léčby (viz obr. 1) a bez ohledu na to, zda pacient navštívil jako první angiologa nebo cévního chirurga, vždy mu předcházelo komplexní angiologické vyšetření a klasické ultrazvukové vyšetření. U prezentovaných pacientů také využili metodu tomografické ultrasonografie. Rozhodnutí o chirurgické léčbě vycházelo z výsledků těchto vyšetření.
Obr. 1: Schéma diagnostické strategie CVD2
První prezentovanou pacientkou byla nemocná, která přišla k angiologovi na základě doporučení praktického lékaře. Udávala bolesti dolních končetin, pálení nohou, těžké nohy navečer a v letním období otoky kotníků, tedy typické příznaky CVD. Měla pozitivní rodinnou anamnézu CVD u babičky a matky (varixy). Fyzikální vyšetření ukázalo klidné, prokrvené končetiny bez otoků, s hmatnými pulzacemi na ATP i ADP, končetiny zcela bez varixů. Zobrazovací vyšetření ukázalo průchozí hluboký žilní systém, suficientní safenofemorální junkci (SFJ) i safenopopliteální junkci (SPJ) a perforátory bez refluxu, tedy zcela normální nález.
Pacientka nebyla indikována k intervenční léčbě, vzhledem k symptomům jí byla indikována farmakologická léčba (Detralex® 500 mg 2-0-0), komprese (I. kompresní třída) a režimová opatření. Kontrola po třech měsících terapie ukázala výborný efekt terapie, odezněly otoky i bolest končetin.
Další prezentovanou pacientkou byla nemocná, která přišla k angiologovi také na doporučení praktického lékaře. Přišla s varixy, které subjektivně vnímala jako výrazné a zhoršující se v čase. Současně si stěžovala na občasné křeče v noci a otoky končetin na konci dne. Obavy pacientky zhoršovalo i onemocnění její matky, která má výrazné varixy. Pacientka sama byla až na autoimunitní hypotyreózu zdravá.
Fyzikální vyšetření ukázalo prokrvené, klidné dolní končetiny s hmatnými pulzacemi ATP a ADP, bez otoků. Na obou stehnech i bércích (a o něco méně také v oblasti dorzálně pod kolenem) se vyskytovaly retikularity. DUS ukázala suficientní SPJ, perforátory bez refluxu a průchodný hluboký žilní systém. Jen na SFJ vlevo odhalila stopový reflux 0,2 sekundy při Valsalvově manévru.
Pacientka, hodnocená v třídě C1s CEAP, nebyla indikována k intervenční terapii. Byla jí doporučena režimová opatření, komprese první kompresní třídy a MPFF® (Detralex®). Tato terapie vedla po třech měsících k úlevě od symptomů, kontrolní UZ vyšetření ukázalo vymizení dříve zjištěného refluxu na levé končetině. Nicméně pacientka si přála i estetické řešení přítomných varixů, a proto byla odeslána k cévnímu chirurgovi. Ten provedl tekutinovou sklerotizaci varixů. Součástí terapie byla pochopitelně i psychická podpora a edukace pacientky ze strany lékaře. Variantou mohlo být i ošetření cévním laserem v rámci estetické dermatologie.
Pacient s výraznými varixy byl prezentován v třetí kazuistice. Sám pacient své onemocnění nevnímal jako závažné. Varixy na dolních končetinách má již řadu let, na stehnech vytvářejí plastické útvary a prodělal i poranění s krvácením z varixů při prosté jízdě na kole. Motivem k zájmu o operační řešení byla vlastně intervence manželky a kamarádů ze sportu. Jako první se dostavil na chirurgii. Symptomy CVD jako těžké nohy a další přiznal až při cíleném dotazovaní.
Duplexní ultrasonografie ukázala zcela insuficientní safenofemorální junkci (bilaterálně), reflux kontinuálně při Valsalvově manévru do dilatované (10 mm) vena saphena magna (VSM). Průběh VSM je přímý, ale VSM byla výrazně dilatovaná a suficientní byla až od proximální třetiny bérce.
Doporučena byla režimová opatření, komprese II. kompresní třídy a venofarmaka (Detralex®) a pacient byl indikován k cévně chirurgickému výkonu. Pacient mohl být ošetřen endovenózně, nicméně po vysvětlení výhod a nevýhod preferoval klasické chirurgické řešení.
Čtvrtý pacient byl do ordinace angiologa odeslán praktickým lékařem pro hyperpigmentaci bérců. Ta se zhoršovala posledních pět let, rozvíjela se symetricky. Vlevo se asi před třemi lety objevila na stehně prosvítající žíla. Pracuje jako dělník u pásu a poslední dobou pozoroval otoky kolem kotníků po celodenní práci.
Fyzikální vyšetření ukázalo klidné, prokrvené dolní končetiny s pulzacemi na ATP i ADP, bez otoků. Na levém stehně a obou bércích prosvítal varikózní kmen, v některých místech plastický. Na obou bércích byla patrná výrazná hyperpigmentace.
Nález ze zobrazovacího vyšetření DUS se na obou končetinách lišil. Vlevo byla insuficientní SFJ, reflux kontinuálně po Valsalvově manévru s distálním refluxním bodem v polovině bérce. VSM byla dilatovaná (9 mm), od poloviny stehna rozdvojená tak, že jedna větev prochází epifasciálně a pod kolenem se obě větve spojují. V bérci se VSM stéká ze tří kmenů. Perforátor Cocke II insuficientní. Vpravo byla SFJ také insuficientní, reflux kontinuálně po Valsalvově manévru s distálním refluxním bodem v polovině bérce. VSM dilatovaná na 9 mm, ale v celém průběhu přímá. Třída CVD pacienta byla určena jako C4a.
Pacientu byla doporučena režimová opatření, komprese II. kompresní třídy a venofarmaka, reprezentovaná MPFF® (Detralex®), a současně byl indikován k cévní chirurgii.
Při chirurgickém ošetření bylo v různých lokalizacích kombinováno ošetření EVLA a klasická chirurgická flebektomie.
Autoři přednášky se shodli, že cévní chirurg by měl ve zprávě od angiologa obdržet údaje o stavu hlubokého žilního systému, zdrojích refluxu (SFJ, SFP, perforátory), cestě refluxu (hlavní kmeny VSM, VSP + akcesorní kmeny), konci refluxu (distální refluxní bod), rozměrech (rozmezí/maximální rozměr) a vzdálenosti od kůže. Zpráva by měla obsahovat i informace o případném problému, který by bránil využití endovaskulární metody.
Venofarmaka by neměla být vysazována před operací ani v časném pooperačním období. Pokud přetrvávají symptomy CVD (např. na druhé končetině), je vhodné terapii zachovat i dlouhodobě po provedené intervenci. Data z některých novějších studií napovídají, že terapie MPFF® může zajišťovat lepší pooperační průběh.
Dobře provedený invazní výkon může být velkým přínosem u indikovaných pacientů s varixy. Endovenózní techniky jsou podle aktuálních guidelines metodou volby a představují méně agresivní terapeutickou možnost. Mezi nejužívanější metody patří laserové a RFA ošetření. Tradiční operace křečových žil u nás dominuje v počtu výkonů, nicméně není již považována za zlatý standard. Rozhodnutí o druhu využité intervenční terapie by mělo vycházet přísně individuálně z anatomických, hemodynamických a klinických parametrů konkrétního pacienta.
Na připojeném videu jsou k dispozici nejen vlastní přednášky, ale především obrazová dokumentace zmiňovaných metod a prezentovaných kazuistik.
Literatura
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
