Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Rekurence venózního tromboembolismu

Současný přístup k sekundární prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie

MUDr. Martin Holý


 

Dovolujeme si Vám představit nejnovější publikaci z naší řady pro lékaře. Jedná se o monografii MUDr. Martina Holého (Angiologická ambulance, Interní oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.), jejíž odborné recenze se ujala doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. (II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha). Autor zde nabízí pohled praktikujícího odborníka ze všech podstatných úhlů na problematiku prevence venózního tromboembolismu. 

 

Kniha bude představena na 47. Angiologických dnech s mezinárodní účastí v Praze, za přítomnosti autora i recenzentky.

Pokud se na akci nedostanete a máte o knihu zájem, je možné si publikaci objednat na našem e-shopu na www.geum.org

 

 

Přichystali jsme pro Vás první ukázky z knihy.


 

rekurence_png.png

Předmluva 


 

Jak dlouho je třeba léčit pacienta s první žilní trombózou? Ohrozím na životě nemocného, který právě sedí přede mnou, když mu ukončím po třech měsících terapii plicní embolie? Má mít každý pacient po druhé venózní tromboembolické příhodě „doživotní“ antikoagulaci? Existují spolehlivé, věrohodně podložené odpovědi?

            Takové a mnohé podobné otázky nezřídka slýchám a kladu si je přirozeně i sám. V první řadě je třeba říci, že současná medicína nemá prostředky k tomu, aby uměla s naprostou určitostí předpovědět recidivu žilní tromboembolické příhody (jako ostatně není „prorocká“ ani v jiných situacích). Dokáže však ve většině případů odhadnout riziko opakování trombózy/embolie i potenciální prospěch a riziko z pokračující antitrombotické terapie. Aby byl odhad kvalifikovaný, měl by zodpovědný lékař znát alespoň základní pravidla, podle kterých se může orientovat. Mnoho klinických situací se ale jasným instrukcím vymyká, je proto dobré mít co nejvíce vlastních zkušeností nebo se mít s kým poradit.

            Literární údaje a každodenní praxe ukazují, že v oblasti sekundární prevence VTE existuje nezřídka rozpor mezi doporučeným postupem a realitou. Komentáře obvykle hovoří o tom, že terapie je v mnoha případech kratší, něž by měla být. Moje zkušenost je spíše opačná. Mám pocit, že „moderní medicína“ umí lék snadno nasadit, ale neumí ho vysadit. K ukončení léčby je třeba více erudice (a odvahy) než k jejímu zavedení. Lékaři mohou mít obavu, že na případné fatální komplikaci rekurentní příhody ponesou vinu. Zodpovědnost za život ohrožující krvácení způsobené dlouhodobou antikoagulací není naopak často pociťována. Krvácivé komplikace jsou obvykle vnímány jako „nezbytná daň“ z indikované léčby zavedené v dobré víře.

            Cílem následujícího textu je shrnout základní informace o současném přístupu k sekundární prevenci VTE. Snaha nahlédnout problematiku ze všech podstatných úhlů pohledu musela být vyvážena místy velkou stručností až heslovitostí textu. Ten nemá v žádném případě ambici nahradit rozsáhlé písemnictví na dané téma ani doporučené postupy, chce spíše upozornit na skutečnosti, kterým bychom měli věnovat pozornost, včetně těch kontroverzních.


Úvod


 

Venózní tromboembolismus představuje stále větší výzvu současné medicíny. Zůstává jednou z velkých příčin morbidity a mortality populace vyspělých zemí. Podle nejnovějších střízlivých odhadů postihne žilní tromboembolická příhoda ročně >700 000 pacientů v Evropě a >1 milion Američanů. Každý 12. člověk ve věku >45 let prodělá epizodu VTE. Riziko úmrtí na plicní embolii zůstává nadále významné, zahrneme-li i mortalitu přednemocniční. Posttrombotický syndrom se vyvine u >30 % nemocných s žilní trombózou dolních končetin, v 5–10 % případů vede k výraznému funkčnímu postižení a poklesu kvality života. Život není ohrožen jen v akutní fázi VTE, ale přes zlepšující se diagnostiku a terapii je překvapivě nepříznivá i dlouhodobá prognóza postižených. Hlavní úsilí je nyní zaměřeno na primární prevenci, i tak se ovšem předpokládá, že prevalence VTE se do roku 2050 zvýší dvakrát. Celosvětově přibývá závažných onemocnění provázených zvýšeným výskytem trombotických/embolických žilních komplikací, riziko VTE se tak stává civilizačním rizikovým faktorem.

            Strategie léčby v akutní fázi je všeobecně akceptovaná a účinná, terapeutické možnosti se rozšiřují a mortalita léčených pacientů klesá. Charakteristickým znakem mnoha epizod VTE je však sklon k opakování. U části nemocných je kumulativní incidence natolik vysoká, že se mluví o chronickém onemocnění s akutními manifestacemi. Frekvence recidiv se označuje jako „nepřijatelná“ a vzrůstá tlak na dlouhodobou antikoagulační léčbu, která je v redukci rizika opakovaných příhod prokazatelně vysoce úspěšná. Hlavním cílem léčby ovšem nemůže být jen prosté snížení pravděpodobnosti recidivy onemocnění, nýbrž především pokles s VTE asociované a celkové mortality nebo prevence závažných následků tromboembolických příhod, tedy zlepšení již zmíněné nedobré životní prognózy. Není možné, ani nezbytné a prospěšné, indikovat u všech nebo jen u většiny pacientů po první prodělané epizodě VTE časově neomezenou (potenciálně doživotní) antikoagulační terapii. Ta s sebou samozřejmě přináší nezanedbatelná rizika. Proto je potřebná důsledná stratifikace nemocných k určení trvání antitrombotické profylaxe. V současné době máme dostatek validních informací, které nám umožnují stanovit adekvátní délku léčby u poloviny až dvou třetin pacientů s prodělanou žilní trombózou/plicní embolií, a to bez větších pochybností a kontroverzí. Nejméně v jedné třetině případů ale může být rozhodnutí o ukončení nebo pokračování antikoagulace z indikace VTE problematické.


holy_knov_1-1.png
holy_knov_2-1.png
holy_knov_3-1.png

Shrnutí a závěr


 

Zabránit všem recidivám VTE není možné, dokonce ani snaha o to není zcela žádoucí, protože by znamenala vystavit nemalý počet pacientů nepřijatelnému riziku komplikací spojených s dlouhodobou antitrombotickou terapií. Jak dlouho tedy máme léčit? Cesta k rozhodnutí leží na ose VTE – PACIENT – ANTITROMBOTIKUM a měla by spočívat v několika krocích. Čtyřkrokové orientační schéma, které závěrem navrhuji s přihlédnutím a respektem k aktuálním doporučením, je následující:

 

1. krok = hledání provokujícího faktoru, tedy zevní příčiny

Bezpochyby nejdůležitějším krokem je, zda jsme schopni identifikovat zevní příčinu vzniku VTE. Charakter provokujícího faktoru pak do značné míry určí délku terapie.

  • Velký rizikový faktor tranzitorní (odeznělý) = základní léčba
  • Velký rizikový faktor perzistentní (odstranitelný) = základní léčba + prodloužená léčba do odstranění velkého rizika (například do vyléčení malignity, do obnovení uspokojivé mobility po míšním poranění, do dosažení kompletní remise Crohnovy choroby)
  • Velký rizikový faktor permanentní (neodstranitelný) = časově neomezená antikoagulace, není-li překážka na straně pacienta
  • Malý rizikový faktor tranzitorní = základní léčba
  • Malý rizikový faktor tranzitorní + přídatné riziko = základní léčba + zvážení časově neomezené antikoagulace, není-li překážka na straně pacienta. Přidaným rizikem může být velká závažnost trombózy/embolie (ohrožující končetinu nebo život), její trvalé následky nebo předpoklad opakované expozice provokujícímu faktoru pacientem (například cestovní trombóza u pacienta pravidelně cestujícího na dlouhé vzdálenosti v rámci zaměstnání, kortikosteroidy indukovaný VTE u nemocného s častou aplikací pulsů steroidní terapie)
  • Malý rizikový faktor perzistentní = základní léčba + opatření k odstranění/snížení rizika (například u trombózy indukované tamoxifenem jeho záměna za inhibitor aromatázy, u počítačové trombózy přísná režimová opatření omezující dlouhé sedění, případně léčba závislosti na internetu)
  • Malý rizikový faktor neodstranitelný = základní léčba + postup k a 3. kroku
  • Žádný rizikový faktor = základní léčba + postup k a 3. kroku

 

2. krok = zhodnocení klinické závažnosti iniciální epizody VTE

Malé příhody mají významně menší riziko recidivy než velké, přestože jsou neprovokované. Epizody VTE mají tendenci opakovat typ postižení (2,5–3krát vyšší pravděpodobnost opětovné DVT po iniciální DVT a opětovné PE po iniciální PE). Druhý krok může být rozhodující pro určení délky terapie u neprovokované VTE nebo VTE provokované malým trvalým rizikovým faktorem.

  • Nízká závažnost („malá“ příhoda) = základní léčba

Za malé příhody považujeme: izolované bércové DVT, izolované SSPE, izolované SVT DK s postižením safenové junkce, většinu trombóz HK

  • Vysoká závažnost („ohrožující“ příhoda) = časově neomezená antikoagulace, není-li překážka na straně pacienta
  • Střední závažnost („velká“ příhoda) = časově neomezená antikoagulace, není-li překážka na straně pacienta. V případě nejistoty je vhodná dodatečná stratifikace rizika (hledání dispozice, stanovení D-dimerů). Za velké příhody považujeme: proximální DVT DK (někdy i HK) a ≥ segmentální PE, ale bez ohrožení života/končetiny v akutní fázi a bez závažných trvalých následků (PTS, CTEPH).

 

3. krok = zhodnocení profilu pacienta

Někdy i přes vysokou pravděpodobnost rekurentní epizody VTE není pokračování v antikoagulaci indikováno vzhledem k okolnostem na straně pacienta.

  • Překážky dlouhodobé antikoagulace přítomny = základní léčba
  • Překážky dlouhodobé antikoagulace nepřítomny = časově neomezená léčba

Za hlavní překážky považujeme: nesouhlas s terapií, vysoké riziko krvácení, specifické kontraindikace pro orální antikoagulancia, špatná životní prognóza

  • Nerozhodný pacient a/nebo nejistý prospěch z prolongované terapie po první velké VTE vyžaduje aktivní hledání dispozice k rekurenci (vnitřní příčiny) a/nebo stanovení D-dimerů.

Závažná dispozice a/nebo pozitivní DD prokázány = spíše časově neomezená terapie

Žádná nebo méně závažná dispozice a/nebo negativní DD = spíše základní léčba

 

4. krok = výběr antitrombotické medikace

Orální antikoagulace má až na výjimky přednost před jinými antitrombotickými režimy. Není-li dočasně nebo trvale možná, zvažujeme alternativy.

  • DOAC zvažovat jako první volbu ve většině situací
  • VKA přednostně u APS, CTEPH, některých atypických trombóz, v případě specifických překážek terapie DOAC
  • LMWH v případě malignity s vysokým rizikem krvácení nebo dočasných překážek terapie DOAC a VKA
  • Sulodexid v případě trvalých překážek terapie orálními antikoagulancii
  • ASA zvažovat jako poslední – nejméně vhodnou volbu

 

Ať už se rozhodneme jakkoliv, měli bychom být připraveni na základě nových okolností své rozhodnutí kdykoliv revidovat.


Hlavní myšlenky


 

Základním prostředkem sekundární prevence žilních trombóz a plicních embolií je antikoagulační terapie. Základní délka antikoagulační léčby je ve všech indikovaných případech tři měsíce.

 

Antikoagulační terapie po dobu tří měsíců je dostačující ve všech případech žilních tromboembolických příhod, u kterých byl identifikován velký přechodný zevní provokující faktor, které jsou klinicky málo významné, a tam, kde je riziko krvácení při pokračování léčby vysoké.

 

Antikoagulační terapie časově neomezená je doporučena pacientům s opakovanou žilní trombózou a plicní embolií bez identifikovaného provokujícího faktoru, s první klinicky závažnou epizodou VTE v přítomnosti velkého perzistujícího rizikového faktoru (malignita, antifosfolipidový syndrom, vysoce aktivní formy nespecifických střevních zánětů a systémových revmatologických onemocnění) a při průkazu chronické tromboembolické plicní hypertenze. Časově neomezená terapie je také navrhována pacientům se závažnými mozkovými a abdominálními žilními trombózami s prokázaným získaným nebo vrozeným trombofilním stavem a má být nabídnuta většině pacientů s první proximální žilní trombózou DK a/nebo segmentální či větší plicní embolií.

 

Vliv dalších faktorů disponujících k recidivě VTE (vrozené trombofilie, žilní abnormality) musí být posuzován přísně individuálně.