Otok dolních končetin a terapie MPFF^®

Nová metaanalýza klinických studií

Otok u chronického žilního onemocnění (CVD) vzniká primárně na základě zvýšeného žilního tlaku. Žilní hypertenze vede ke zvýšené extravazaci pomocí zvýšeného hydrostatického tlaku, k porušení funkce endotelu, zvýšené propustnosti endotelu a prozánětlivé aktivitě endotelu.

Chronické žilní onemocnění je nejčastější příčinou otoků na dolních končetinách. V naší zemi se předpokládá, že se CVD vyskytuje asi u 40–60 % dospělých. Otok je přítomen u nemalé části z nich (podle různých zdrojů u 25–75 %).^1,11–13

Mezinárodní i národní guidelines diagnostiky a léčby chronického žilního onemocnění doporučují užívání venofarmak ve všech stadiích symptomatického žilního onemocnění, a to jak samostatně, tak v kombinaci s dalšími léčebnými postupy. Při preskripci je třeba vycházet z existující evidence účinku, která je u jednotlivých přípravků rozdílná. Schopnost ovlivnit jednotlivé symptomy CVD (bolest, tíha, únava, pocit otoku, křeče, parestezie, pruritus, otok) je u různých přípravků různá a má význam ji analyzovat a zkoumat v klinické praxi.^11,12

Nově byla publikována zajímavá metaanalýza klinických studií, která hodnotila vliv podávání mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF^®, Detralex^®) na otok a pocit otoku dolních končetin. K dispozici máme starší metaanalýzu studií, které sledovaly vliv různých venoaktivních látek na snížení obvodu kotníku. V deseti analyzovaných randomizovaných kontrolovaných studiích byl hodnocen vliv MPFF^®, hydroxyethylrutosidu, extraktu z Ruscusu a diosminu. Všechny venoaktivní látky snižovaly obvod kotníku, nejúčinnější byla MPFF^® (snížení obvodu kotníku o 0,8 ± 0,53 cm), která byla signifikantně účinnější než ostatní léčebné modality.²

Nedávno publikovaná metanalýza Rabe et al. (2023) se zaměřila na analýzu výsledků studií věnovaných vlivu MPFF^® na otok dolní končetiny s tím, že zahrnula všechny dostupné studie bez ohledu na jejich design, tedy studie intervenční i neintervenční, randomizované i nerandomizované. Vyloučeny byly studie, v nichž byli zařazeni pacienti s vředy dolních končetin. Výběrová kritéria naplnilo celkem osm studií, z nich pět randomizovaných, hodnotících vliv MPFF^® na otok dolní končetiny. Jednalo se o studie provedené ve Francii, Itálii, České republice, Turecku a Rusku. Užitá dávka MPFF^®činila 1 000 mg denně. Tyto studie zahrnuly celkem 1 635 pacientů, převážně žen (89 %), průměrného věku 47 let.

Výsledky metaanalýzy

Obvod kotníku po dvouměsíčním podávání MPFF^® v dávce 1 000 mg byl hodnocen v celkem šesti z těchto studií (zahrnuto 1 274 končetin). Průměrné snížení obvodu kotníku činilo 6 mm (95% CI 3,6–8,4 mm; p < 0,001). Dvě ze studií hodnotily obvod kotníku i po nejméně šestiměsíční terapii, průměrný pokles obvodu kotníku po nejméně šestiměsíční terapii činil 7,0 mm (95% CI 0,9–13,1 mm; p = 0,024). Viz obr. 1, 2.

Změna obvodu lýtek po dvou měsících léčby MPFF^® byla hodnocena ve třech studiích (reprezentovaly 427 nohou). Bylo pozorováno významné snížení obvodu lýtka, v průměru o 5,7 mm (95% CI 2,8–8,6 mm; p < 0,001). Viz obr. 3.

Tři ze studií se věnovaly také pocitu otoku nohou u pacientů. Studie využily různé kvantitativní škály vyjadřující přítomnost pocitu otoku (v jednom případě kvalitativní – zhoršil/nezměnil/zlepšil). Kvantitativní škály byly autory analýzy kombinovány a analyzovány jako standardizovaná průměrná odchylka (SMC). SMC v pocitu otoku po dvou měsících léčby ukázala významné snížení o 2,5 bodu (95% CI 0,2–4,2; p < 0,01). Obdobné výsledky byly dosaženy, pokud bylo analyzováno snížení pocitu otoku ve studiích bez ohledu na délku sledování (tedy od počátku do konce studie bez ohledu na délku studie), viz. obr. 4.

Výsledky této metaanalýzy ukazují, že MPFF^® je účinná při snižování obvodu kotníků i lýtek, stejně jako pocitu otoku u pacientů s chronickou žilní nemocí, a to jak v krátkodobém (2 měsíce), tak dlouhodobém podávání. Efekt terapie nastává brzy po zavedení léčby a přetrvává. Navzdory značené heterogenitě zařazených studií – zahrnuty byly randomizované i nerandomizované studie, efekt byl prokázán bez ohledu na užitý design studie.

Literatura

1. Rabe, E., Blanc-Guillemaud, V., Onselaer, M.-B. et al. Reduction of lower-limb edema in patients with chronic venous disease by micronized purified flavonoid fraction: a systematic literature review and meta-analysis. Int Angiol 42, 6: 488–502, 2023.
2. Allaert, F. A. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema. Int Angiol 31, 4: 310–315, 2012.
3. Guillot, B., Guilhou, J. J., de Champvallins, M. et al. A long term treatment with a venotropic drug. Results on efficacy and safety of Daflon 500 mg in chronic venous insufficiency. Int Angiol 8, Suppl 4: 67–71, 1989.
4. Navrátilová, Z. Efficacy of 6 month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous edema. Phlebolymphology 17, 3: 137–143, 2010.
5. Ener, B. K. Dorsal pedal venous oximetry for assessing treatment of chronic venous insufficiency: effects of Daflon 50 mg. Vasc Surg 34, 1: 43–49, 2000.
6. Belcaro, G., Cesarone, M. R., de Sanctis, M. T. et al. Laser Doppler and transcuteneous oxymetry: modern investigation to assess drug efficacy in chronic venous insufficiency. Int J Microcirc Clin Exp 15, Suppl. 1: 45–49, 1995.
7. Cospite, M., Dominici, A. Advantages of micronisation of Daflon 500 mg compared with a simple diosmine in the treatment of venous insufficiency. Double blind study. Phlebologie 51, 2: 243–247, 1998.
8. Planchon, B. Venous insufficiency and Daflon 500 mg. Arteres Veines 9, 4: 376–380, 1990.
9. Ponomarev, E. A., Strepetov, N. N., Sotnikov, I. E. et al. Use of Detravenol in treatment of chronic venous insufficiency of lower limbs. Angiol Sosud Khir 26, 2: 95–102, 2020.
10. Boccalon, H. S., Salvadori, C., Benedittini, D. et al. Therapeutic equivalence of two dosage forms of a micronized flavonoid fraction in patients with chronic venous insufficiency. Curr Ther Res Clin Exp 57, 10: 757–766, 1996.
11. Karetová, D., Roztočil, K., Vlachovský, R. et al. Léčba chronických žilních chorob. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP. 2023. (online: https://www.angiology.cz/Angiology/media/system/odborné%20info/CAS_CVD_Guidelines_2023.pdf) [cit. 11. 8. 2024]
12. Karetová, D., Vlachovský, R., Vojtíšková, J. et al. Chronická žilní onemocnění. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2024. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2024.
13. Ambrož, D. Diferenciální diagnostika chronických otoků dolních končetin. Vnitř Lék 68, 3: 181–184, 2022.