Konzervativní léčba akutní hemoroidální ataky ve studii CHORALIS

Hemoroidy, noduli haemorrhoidales, jsou běžnou a fyziologickou součástí konečníku. Jako žilní pleteň se nacházejí v submukóze řitního kanálu, při vnitřním ústí jako hemoroidy vnitřní, při zevním jako zevní, mezi oběma pleteněmi bývají vytvořeny hemoroidy intermediální. Funkčně se podílejí na kvalitní kontinenci jemným utěsněním konečníku, kterým doplňují funkci svěrače.

V případě komplikací v oblasti hemoroidálních uzlů, které se mohou projevit např. krvácením, tlakem v anu, svěděním, pocitem cizího tělesa, vlhkostí řitě a bolestí, hovoříme o hemoroidální nemoci.⁴

Principem terapie hemoroidální nemoci je odstranění nebo zmírnění symptomů této nemoci, jako je bolest, krvácení, svědění a pálení. Terapii musí předcházet důkladné klinické vyšetření. Samotná terapie postupuje od konzervativních metod (které jsou indikovány pro všechna stadia hemoroidální nemoci), přes miniinvazivní ambulantní postupy až k chirurgické léčbě.

Konzervativní terapie má nejvyšší efektivitu v počátečních stadiích nemoci. Důležitou součástí konzervativní terapie mohou být laxativa, stejně jako péče o pravidelnou stolici a strava bohatá na dostatek vlákniny. Mezi režimová opatření patří dostatečný příjem tekutin, pravidelná pohybová aktivita, vyvarování se dlouhého sezení i zdvihání těžkých břemen. Význam má také anální hygiena.

Ve farmakoterapii, která je součástí konzervativních opatření, se používají lokální přípravky (protektivní a anestetické přípravky) jako podpůrná léčba, velký význam mají systémová venotonika. Nejlepšího efektu venotonik je dosahováno při terapii akutní hemoroidální ataky.

Národní doporučené postupy diagnostiky a léčby hemoroidální nemoci doporučují jako základní pilíř farmakoterapie flavonoidy s tím, že v randomizovaných studiích prokázaly pozitivní efekt na pruritus, bolesti a krvácení (a částečně i na snížení rekurence). Vyzdvihují protiedematózní a protizánětlivý účinek na cévní stěnu, pozitivní ovlivnění mikrocirkulace i tonu žilní stěny, vychytávání volných radikálů a endotelprotektivní účinek. Nejširší mechanismus účinku má podle guidelines mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF^®).^2–4

Efektivitě konzervativní léčby akutní hemoroidální ataky na symptomy onemocnění a kvalitu života pacientů byla věnována prospektivní observační studie CHORALIS, jejíž výsledky byly publikovány v roce 2024.¹

CHORALIS byla mezinárodní observační prospektivní studie (NCT04578730) realizovaná v devíti zemích různých kontinentů v letech 2021–2022. Na realizaci se podíleli jak praktičtí lékaři, tak specialisté (proktologové, chirurgové, gastroenterologové). Do sledování byli zařazováni dospělí pacienti během symptomatické fáze hemoroidální nemoci (do 48 hodin od začátku příznaků), kterým byla předepsána konzervativní léčba. Nebyli zařazováni pacienti, u kterých byl plánován chirurgický výkon nebo kteří jej prodělali v předchozích šesti měsících.

Terapie probíhala v souladu s lokálními doporučeními a obvyklou praxí zúčastněných pracovišť. Při úvodním vyšetření byly zjištěny základní demografické a klinické charakteristiky pacienta a farmakologická anamnéza vztahující se k hemoroidální nemoci. Dále byla pomocí vizuální analogové škály (VAS, 0–10) určena míra anální bolesti a diskomfortu a byl zjišťován výskyt a závažnost krvácení, svědění a pálení rekta (dotazníky). Pacienti vyplnili specifický dotazník kvality života (HEMO-FISS-QoL). Závažnost aktuální epizody hemoroidální nemoci byla klasifikována dle Goligherovy stupnice. Po sedmi dnech proběhla telefonická konzultace, během které byl vyplněn všeobecný dotazník hodnocení kvality života (Patient Global Impression of Change, PGI-C), který zahrnuje také otázky zjišťující změnu symptomů. Po čtyřech týdnech byla u pacientů při osobní návštěvě vyhodnocena opět závažnost a frekvence bolesti a diskomfortu, výskyt ostatních symptomů a byly vyplněny dotazníky PGI-C a HEMO-FISS-QoL.

Primárně bylo zjišťováno, jaká je efektivita konzervativní léčby na symptomy akutní ataky hemoroidální nemoci a na kvalitu života pacientů.

Ze 3 592 zařazených účastníků studie mohla být analyzována data od 3 505 pacientů. Ve studijní populaci mírně převažovali muži (58,4 %). Zastoupeni byli pacienti z Číny, Maďarska, Keni, Nigérie, Ruska, Saudské Arábie, Senegalu, Ukrajiny a Vietnamu (40,2 % běloši, 45,0 % černoši, 14,7 % Asiaté). 48,4 % pacientů mělo v předchozí anamnéze výskyt hemoroidální nemoci. Průměrný věk pacientů byl 40,5 ± 13,7 roku. Podle Goligherovy klasifikace bylo 29,3 % zařazeno ve stupni I, 42,8 % ve stupni II, 22,2 % ve stupni III a 5,0 % ve stupni IV. 28,3 % pacientů udávalo přítomnost zácpy. Průměrný počet symptomů při vstupu do studie byl 4,5 ± 1,6 (vyšší stupeň onemocnění byl spojen s vyšším počtem symptomů). Nejčastějšími symptomy byly bolest a diskomfort (89,4 %, resp. 94,9 %), většinou střední intenzity (VAS skóre – bolest 4,9 ± 3,0 a diskomfort 5,4 ± 2,7). Svědění udávalo 60,8 % pacientů, krvácení 57,9 % pacientů. Nejméně častým symptomem bylo špinění (24,9 % pacientů). Průměrné skóre dotazníku HEMO-FISS-QoL činilo při vstupu do studie 33,1 ± 21,3 bodu (mírný až středně závažný vliv na kvalitu života). Vyšší stupeň nemoci dle Golighera byl spojen s vyšším skóre v tomto dotazníku a tudíž vyšším vlivem na kvalitu života.¹

Terapie zahrnula doporučení životního stylu vč. zvýšení příjmu vlákniny a tekutin. Nejčastěji preskribovanou farmakoterapií byly venoaktivní léky (90,9 %), především MPFF^® (73,7 %) a diosmin (14,6 %). Topickou léčbu užívalo 58,6 % pacientů a 39,2 % pacientů laxativa, většinou v kombinaci s venoaktivní léčbou.¹

Výsledky

Venoaktivní léčba (MPFF^®, diosmin, další léky) zlepšovala symptomy onemocnění. Celkově byl počet symptomů po týdnu terapie redukován ze 4,6 na 1,4. Nejvyššího ústupu symptomů bylo dosaženo při užívání MPFF^® – pokles ze 4,6 ± 1,6 na 1,3 ± 1,1 (při kontrole po 7 dnech). Tato redukce symptomů byla signifikantně větší než při léčbě samotným diosminem (p = 0,018).¹

Užití MPFF^® bylo asociováno se signifikantně vyšším podílem pacientů s úplným vymizením symptomů (48,8 % vs. 34,4 %, p < 0,001) oproti diosminu, stejně jako podílu pacientů, u kterých vymizela bolest (69,7 % vs. 52,8 %, p < 0,001). Pacienti, kteří užívali MPFF^®, měli po jednom týdnu léčby hodnocení kvality života (PGI-C) jako „velmi výrazně lepší“ významně častěji (30,5 % vs. 17, 9 %, p < 0,001) než pacienti užívající diosmin. Také čas do zlepšení symptomů byl kratší v případě léčby MPFF^® oproti diosminu (v průměru 3,9 ± 1,5 dne vs. 4,2 ± 1,7 dne).¹

Studie CHORALIS byla rozsáhlým prospektivním sledováním v reálné klinické praxi, která prokázala výborný efekt venoaktivní léčby na ústup klinických příznaků akutní hemoroidální nemoci i zlepšení kvality života pacientů. Nejlepší výsledky ze sledovaných přípravků venoaktivní léčby vykázala mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF^®).

Literatura

1. Godeberge, P., Csiki, Z., Zakharash, M. et al. An international observational study assessing conservative management in hemorrhoidal disease: results of CHORALIS (aCute HemORrhoidal disease evALuation International Study). J Comp Eff Res 13, 10: e240070, 2024.
2. Rutar, P. Hemoroidální onemocnění a možnosti jeho léčby. Interní Med 21, 2: 128–130, 2019.
3. Orhalmi, J. Hemoroidy – konzervativní, či chirurgický přístup? Med praxi 9, 6–7: 269–273, 2012.
4. Seifert, B., Hoch, J., Zimolová, P. et al. Hemoroidální nemoc. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Vydání 2021. (online: https://svl.cz/doporucene-postupy) [ 22. 3. 2025]
5. aCute HemORrhoidal Disease evALuation International Study (CHORALIS). NCT04578730. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT04578730?term=NCT04578730&rank=1) [ 22. 3. 2025]