Farmakoterapie bércového vředu založená na důkazech – kazuistika

Bércový vřed žilní etiologie představuje nejzávažnější stadium chronického žilního onemocnění (CVD). Ačkoliv se zdá, že CVD je nezávažná choroba, postihuje velké množství pacientů a bez léčby mnozí z nich dospějí do stadia bércového vředu, které významně snižuje kvalitu života a prostřednictvím svých komplikací může ohrozit i život. Léčba CVD ve stadiu bércového vředu (C6) musí být komplexní a má zahrnovat lokální léčbu rány, režimová opatření, kompresní terapii a systémovou farmakoterapii venofarmakem. Jediným venofarmakem doporučeným u CVD stadia C6 na základě kvalitních klinických důkazů je mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (Detralex^®).

Význam užívání originálního předepsaného přípravku v léčbě bércového vředu žilní etiologie demonstroval na sympoziu společnosti Servier 25. dubna 2024 v Praze angiolog MUDr. Tomáš Hauer na kazuistice 37letého muže s posttrombotickým syndromem, u něhož záměna Detralexu za „kopii MPFF“ v lékárně vedla k zástavě hojení ulcerace.

Kazuistika

37letý muž byl před třemi lety léčen LMWH a warfarinem pro ileofemorální trombózu po polytraumatu. Poté se u něj rozvinul posttrombotický syndrom s postižením žil levé dolní končetiny. Při vyšetření na angiologickém pracovišti byl přítomen nehojící se bércový vřed a otok (obr. 1), pacient popisoval žilní klaudikace. Byl léčen kompresí a venofarmakem – „kopií MPFF“. Tato léčba ale byla bez efektu na otok či hojení vředu.

Diskuse

Chronické žilní onemocnění

Podstatou CVD je žilní hypertenze a zánět.^1,2 V etiologii se uplatňuje genetická predispozice, obezita, těhotenství a faktory vnějšího prostředí opakující se v čase. Patofyziologie je složitá. Narušení žilního návratu krve vede ke změnám smykového napětí, dochází k interakci mezi leukocyty a endotelem, závislé na smykovém napětí, rozvíjí se chronický zánět žilní stěny a chlopní, jehož důsledkem je remodelace těchto struktur. Následná nedomykavost žilních chlopní je příčinou refluxu, prohlubuje se chronická žilní hypertenze a uzavírá se bludný kruh. Žilní hypertenze se dále přenáší do mikrocirkulace. Dochází k hyperfiltraci, vzniká otok a kromě tekutiny pronikají přes kapilární stěnu do intersticia i buňky imunitního systému a hemosiderin, což je příčinou strukturálních změn až destrukce podkoží až kůže, objevují se trofické změny a CVD může pokročit až do nejtěžšího stadia, charakterizovaného přítomností bércového vředu.

Bércový vřed žilní etiologie

Bércový vřed významně snižuje kvalitu života pacientů. Průzkumy ukazují, že dopad je srovnatelný se zavedením stomie. Pacienti si stěžují na zápach, sekreci, svědění a bolest, bércový vřed omezuje volbu oblečení či účast na sportovních či rekreačních aktivitách, mnoho nemocných vůbec nevychází z domu, nebaví je žít. Komplikace bércového vředu navíc mohou být i příčinou smrti těchto nemocných.

Při farmakoterapii CVD je cílem zvýšit žilní tonus a potlačit zánět, upravit mikrocirkulaci a zvýšit lymfatickou drenáž. Léčba ulcus cruris ale musí být komplexní a vyžaduje mezioborovou spolupráci. Kromě účinného venofarmaka s prokázanou účinnosti ve stadiu C6 zahrnuje lokální léčbu, režimová opatření a kompresní terapii. Je také třeba myslet na to, že příčinou nehojícího se vředu může být mikrobiální kontaminace vředu, proto jsou potřebné opakované kultivace a případná antibiotická léčba. Důvodem nehojícího se ulcus cruris může být také těžký kmenový reflux, zjistitelný pomocí USG vyšetření žil. U takových pacientů je chybou čekat s chirurgickým zákrokem příliš dlouho. Je třeba hned řešit reflux jako kauzální příčinu ulcerace.

Bércový vřed nelze považovat za pouhou trofickou změnu. Jde o nejzávažnější stadium CVD dle klasifikace CEAP.³ Stadium trofických změn C4a–c je definováno přítomností hyperpigmentace, ekzému lipodermatosklerózy, bílé atrofie nebo corona phlebectatica, na rozdíl od stadia C5, charakterizovaného přítomností zhojeného bércového vředu a stadia C6 s otevřeným bércovým vředem. Bércový vřed má také vyšší riziko recidivy a horší prognózu než trofické změny a jeho léčba je nákladnější. V léčbě trofických změn jsou doporučena režimová opatření, péče o kůži, komprese a venofarmaka. U bércového vředu platí stejná doporučení, ovšem z venofarmak má dostatek důkazů pouze Detralex^®.³

Pro zajištění účinnosti venofarmak je důležité užívání registrovaných léčivých přípravků, nikoli doplňků stravy. Nutné je také dodržet doporučený dávkový režim a kontinuitu léčby. Předepsaný přípravek by neměl být v lékárně zaměňován za generika nebo „kopie“. Lékárník málokdy pozná, o jaké stadium CVD se jedná. Naopak může být partnerem lékaře při doporučení kompresní léčby (volba kompresní punčochy, její správné navlékání a péče o punčochu) a režimových opatření.

Detralex^® v léčbě CVD včetně stadia bércového vředu

Doporučení o podávání venofarmak v léčbě CVD vycházejí z medicíny založené na důkazech, přičemž Detralex^® je doporučen ve všech stadiích tohoto onemocnění, navíc s nejvyšší silou doporučení a kvalitou důkazů (tab. 2).³

^{Pozn. CEAP – mezinárodní klasifikace chronických žilních onemocnění; GRADE – Grading of recommendations assesment, develompment and evaluation}

Detralex^® (MPFF^®) má doloženou účinnost na většinu příznaků CVD, jako je bolest, pocit těžkých nohou, pocit otoku, funkční nepohodlí, křeče, parestezie, pálení, zarudnutí, kožní změny, obvod kotníku a kvalita života.³ MPFF^® je tvořena diosminem (450 mg) a hesperidinovou frakcí (50 mg; hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin). Působí komplexním mechanismem (obr. 3): zvyšuje žilní tonus, příznivě ovlivňuje mikrocirkulaci, zvyšuje lymfatickou drenáž, omezuje vznik zánětu a upravuje reologické vlastnosti krve. Je indikována u všech stadií CVD včetně léčby bércových vředů žilní etiologie. V těchto indikacích je uvedena i v doporučeních pro léčbu CVD České angiologické společnosti a v doporučených postupech pro praktické lékaře.^3,4

Účinnost Detralexu u nejtěžších stadií CVD dokládá např. studie, ve které v porovnání s placebem zvýšil pravděpodobnost zhojení bércového vředu o 32 % a zkrátil délku hojení vředu o 5 týdnů. Průměrná doba do zhojení s Detralexem byla 14–16 týdnů, s placebem 21–30 týdnů.⁸

Detralex^® má ovšem doložený přínos i v počátečních stadiích CVD. U pacientů se symptomatickou CVD bez viditelných známek onemocnění snížil Detralex^® tranzitorní reflux v žilách dolních končetin o 85 %.⁹ Jde o přechodný reflux sonograficky prokazatelný na konci dne při vyšetření vestoje. Je přítomen u 63 % pacientů ve stadiu C0s, kteří mají jen večerní symptomy bez jakýchkoliv objektivních známek CVD.

Tyto výsledky zdůrazňují také důležitost včasného zahájení léčby CVD. Podle průzkumu CVD Control¹⁰ se první příznaky CVD objevují již mezi 20. a 30. rokem života, ovšem léčba je nasazována průměrně až kolem 50. roku života, přestože pacienti mají 3 i více symptomů. Při rozhodování o terapii CVD je třeba vycházet z faktu, že jde o chronické onemocnění, které může snižovat kvalitu života i pacientům v mladém věku a bez účinné a komplexní léčby postupně progredovat do závažnějších stadií.

Závěr

Farmakoterapie v podobě venofarmak tvoří nedílnou součást komplexní léčby CVD. Detralex^® je přípravkem, který má doloženou účinnost u všech stadií tohoto onemocnění včetně bércových vředů žilní etiologie, a to s nejvyšší silou důkazů a úrovní doporučení. Jeho záměna za „kopii MPFF“ může vést, jak ukazuje popsaná kazuistika, až k zástavě hojení ulcus cruris. Proto je potřebná spolupráce a vzájemný respekt mezi lékařem a lékárníkem.¹¹

Literatura

1. Bergan, J. J., Schmid-Schönbein, G. W., Smith, P. D. et al. Chronic venous disease. N Engl J Med 355, 5: 488–498, 2006.
2. Raffetto, J. D., Mannello, F. Pathophysiology of chronic venous disease. Int Angiol 33, 3: 212–221, 2014.
3. Karetová, D., Roztočil, K., Vlachovský, R. et al. Léčba chronických žilních chorob. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP, 2023. (online: https://www.angiology.cz/Angiology/media/system/odborné%20info/CAS_CVD_Guidelines_2023.pdf)
4. Karetová, D., Vojtíšková, J., Seifert, B., Černohorská, J. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – chronická žilní onemocnění. Novelizace 2021. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. (online: https://svl.cz/svl-docs/doporucene-postupy/37/chronicka-zilni-onemocneni-2021.pdf)
5. Ibegbuna, V., Nicolaides, A. N., Sowade, O. et al. Venous elasticity after treatment with Daflon 500 mg. Angiology 48, 1: 45–49, 1997.
6. Shoab, S. S., Porter, J. B., Scurr, J. H., Coleridge-Smith, P. D. Effect of oral micronized purified flavonoid fraction treatment on leukocyte adhesion molecule expression in patients with chronic venous disease: a pilot study. J Vasc Surg 31, 3: 456–461, 2000.
7. Allegra, C., Bartolo, M., Carioti, B. et al. Microlymphography assessment of Daflon 500 mg activity in patients with chronic venous insufficiency. Phlebologie 52, 3: 353–356, 1999.
8. Coleridge-Smith, P., Lok, C., Ramelet, A.-A. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 30, 2: 198–208, 2005.
9. Tsoukanov, Y. T., Tsoukanov, A. Y., Nikolaychuk, A. Great saphenous vein transistory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology 22, 1: 18–24, 2015.
10. Malý, R., Zafarová, Z. Výsledky epidemiologického průzkumu CVDcontrol II aneb jak jsme na tom s léčbou chronického žilního onemocnění v ambulancích praktických lékařů. Causa subita 26, 2: 46–50, 2023.
11. Zdánlivá identita, klinická realita. Odborné symposium organizované společností Servier ve spolupráci s SVL ČLS JEP. 23. 4. 2023 – Ostrava, hotel Imperial a 25. 4. 2024 – Praha, Konferenční centrum City.

MUDr. Zuzana Zafarová