Radovan Malý, Zuzana Zafarová
Průzkum CVDcontrol II proběhl v ČR na jaře 2022. Jeho cílem bylo shromáždit epidemiologická data týkající se chronického žilního onemocnění (CVD) a jeho diagnostiky a léčby v primární péči. Navázal na průzkum CVDcontrol z roku 2019, který proběhl u angiologů, dermatologů a cévních chirurgů. Nový průzkum, zahrnující 2 980 dospělých pacientů s dříve či nově diagnostikovanou CVD, potvrdil, že i přes přítomnost 2–3 symptomů CVD je léčba tohoto onemocnění zahajována s velkou prodlevou, zejména u pacientů do 40 let věku. Pro zahájení léčby jsou navíc hlavním důvodem varixy, které lze považovat za převážně kosmetický problém. V rámci diagnostiky podstoupí duplexní ultrasonografii jen necelá polovina pacientů. Komprese je často aplikována pouze dočasně a nedostatečně jsou v rámci komplexní terapie využívány chirurgické zákroky. Nejčastěji předepisovanou léčbou v CVDcontrol II byla venotonika, v naprosté většině případů Detralex. Progredující povaha CVD, kterou oba průzkumy potvrdily, ukazuje potřebu zlepšit časný záchyt onemocnění a zkvalitnit diagnostiku i léčbu také v ambulancích praktických lékařů.
CVD je zánětlivé onemocnění s velmi nízkou mortalitou, vyznačuje se ale vysokou prevalencí, progredujícím charakterem, nepříznivým dopadem na kvalitu života1 a ve vyšších stadiích je spojeno s vysokými náklady na zdravotní péči.2 Rozlišujeme 7 klinických stadií: C0 – pouze subjektivní příznaky, C1 – teleangiektázie, retikulární (metličkové) žilky, C2 – varixy kmenových žil, C3 – otok, C4 – kožní změny, C5 – zhojený bércový vřed, C6 – aktivní bércový vřed. Nejčastější jsou stadia C1 a C2.3 Jak ukazují epidemiologické studie, až 8 z 10 pacientů u praktického lékaře má subjektivní příznaky CVD, jako je pocit těžkých nohou, bolest a noční křeče, a 6 z 10 pacientů má objektivní známky CVD, např. varixy, otok, kožní změny. Časný záchyt a komplexní léčba CVD jsou nezbytnou prevencí progrese do pokročilých invalidizujících stadií.4
CVDcontrol II je průzkum, který proběhl v České republice v roce 2022 v ambulancích praktických lékařů v návaznosti na podobný registr z roku 2019 provedený u 89 dermatologů, angiologů a cévních chirurgů.5 Zjištěná prodleva mezi výskytem prvních příznaků CVD a zahájením léčby, zejména u pacientů mladších 40 let, v prvním průzkumu ukázala potřebu zachytit a léčit CVD od časných stadií, v čemž by měli sehrát významnou roli praktičtí lékaři.
Cílem CVDcontrol II bylo proto shromáždit aktuální informace o symptomech, stadiích, diagnostice a léčbě CVD v reálné praxi v ambulancích českých praktických lékařů, z nichž by bylo možné vycházet při podpoře včasné identifikace, kvalitní diagnostiky a komplexní léčby tohoto onemocnění.
Registru CVDcontrol II se zúčastnilo 298 praktických lékařů, z nichž každý zařadil 10 po sobě následujících dospělých pacientů se známým nebo nově diagnostikovaným CVD. Do speciálních formulářů lékaři zaznamenávali věk, pohlaví a BMI pacientů, důvod návštěvy lékaře, rizikové faktory, symptomy a aktuální stadium CVD, čas vzniku prvních příznaků, dobu zahájení léčby, průvodní žilní onemocnění, provedená vyšetření a terapii CVD. Léčba CVD probíhala podle standardní praxe.
Z 2 965 analyzovaných pacientů průměrného věku 59 let (rozmezí 18–96) bylo 72 % žen. Věkové rozložení ukázalo, že CVD se vyskytuje ve všech věkových skupinách: 26 % zařazených bylo starších 70 let, 21 % ve věku 61–70 let, 21 % ve věku 51–60 let, 20 % ve věku 41–50 let, 9 % ve věku 31–40 let a 3 % pacientů byla mladší 30 let.
Celkem 21 % zařazených navštívilo praktického lékaře z jiného důvodu než CVD. Nově bylo CVD zjištěno u 10 % pacientů. Ke specialistovi z důvodu léčby CVD odeslali praktičtí lékaři 2 % zařazených.
Průměrně měl každý pacient 2–3 rizikové faktory CVD, nejčastěji (v 53 %) dlouhé stání v práci, dále CVD v rodinné anamnéze (52 %), nedostatek pohybu (48 %), obezitu (45 %) či těhotenství (31 %). Za rizikový faktor progrese CVD lze považovat nedodržování režimových opatření, které bylo zaznamenáno u 15 % pacientů.
Příznaky CVD zahrnovaly bolest, křeče, retikulární žíly, pocit napětí, pocit těžkých nohou, pocit otoku, otok, varixy a kožní změny. Nejčastěji měli pacienti tři symptomy (ve 29 %), jediný symptom byl popsán v 7 % případů a 11 % zařazených mělo ≥6 symptomů. První příznaky CVD se nejčastěji (ve 45 %) objevily mezi 31. a 50. rokem věku, ale 14 % pacientů uvádělo vznik symptomů již do 30 let.
Většina pacientů (61 %) měla stadia CVD 2 nebo 3. Nejtěžší stadia (C5 a C6) se vyskytovala nejčastěji u pacientů starších 70 let (58,6 %, resp. 63,6 %), což dokládá progredující charakter onemocnění.
Další žilní onemocnění měla v anamnéze zhruba třetina zařazených, nejčastěji šlo o hemoroidální onemocnění (49,7 %), dále tromboflebitidu (36,6 %) a flebotrombózu (27,3 %).
Duplexní ultrasonografie byla provedena pouze u necelé poloviny (47 %) pacientů. V pětině případů před ≥5 lety.
Léčba CVD byla u 30–55 % pacientů zahájena se zpožděním. Jak ukazuje tabulka 1, příznaky CVD jsou podceňovány zejména u mladších pacientů.
Tab. 1: Věk zahájení léčby CVD ve vztahu k věku výskytu prvních symptomů
Léčba byla zahájena nejčastěji ve stadiu C2, které odpovídá výskytu varixů. Pouze u 2,1 % pacientů byla léčba podávána již ve stadiu C0. Přes 4 % pacientů se dočkala léčby až ve stadiu kožních změn, a 1,6 % dokonce až při/po výskytu bércových vředů (C5/C6) (obr. 1).
Obr. 1: Stadium CVD při zahájení léčby
Nejčetnějším symptomem v době nasazení terapie byly varixy. To naznačuje, že hlavním důvodem zahájení léčby CVD bývá mnohdy kosmetický problém. Četnost dalších příznaků CVD při zahájení léčby ukazuje obr. 2.
Obr. 2: Symptomy CVD, pro které byla zahájena léčba
Chirurgický zákrok v rámci léčby CVD podstoupilo 23,4 % zařazených, 43 % z nich opakovaně, 13 % mělo za sebou ≥3 zákroky. Čím vyšší bylo stadium CVD, tím větší podíl pacientů podstoupil chirurgický zákrok pro toto onemocnění. Nejčastěji se jednalo o stripping (61,9 %), dále o skleroterapii (32,5 %), laserovou operaci (9,7 %), radiofrekvenční ablaci (6,5 %) aj.
Recidiva příznaků CVD po chirurgické léčbě byla zjištěna u 73,7 % pacientů. Do dvou let se symptomy vrátily u 32 % pacientů.
Hodnocení léčby CVD v posledních šesti měsících ukázalo, že u 5 % zařazených byla využita chirurgická léčba, kompresi mělo předepsanou 73,7 % pacientů, topickou léčbu používalo 20,3 % zařazených a nejčastěji využívanou složkou terapie CVD byla venotonika. Komprese byla ovšem pouze ve 20 % doporučena celoročně, část pacientů ji používala jen v případě příznaků nebo sezónně. Jak ukazuje obr. 3, čím vyšší bylo stadium CVD, tím častěji byla využívána kompresní terapie, venotonika i topická léčba.
Obr. 3: Léčba CVD předepsaná v posledních šesti měsících dle stadia onemocnění
Obr. 4: Preskripce venotonik u pacientů s CVD dle doporučené délky užívání
CVD je progredující zánětlivé onemocnění s vysokou prevalencí, u něhož je důležitá včasná diagnostika a léčba v prevenci rozvoje nejtěžších stadií, která značně snižují kvalitu života a mohou být i život ohrožující. Zásadní roli zde proto hraje časná identifikace pacientů s CVD, která spočívá z velké části na bedrech praktických lékařů. Průzkum CVDcontrol II provedený v ČR v roce 2022 právě v primární péči potvrdil hlavní zjištění průzkumu CVDcontrol z roku 2019, který proběhl v ambulancích specialistů. I přes přítomnost 2–3 symptomů CVD je léčba tohoto onemocnění zahajována s velkou prodlevou, a to zejména u mladších jedinců. Analýza diagnostiky a léčby v běžné praxi ukázala, že praktičtí lékaři CVD podceňují. Výsledky obou průzkumů poukazují na potřebu diagnostikovat CVD časně v iniciálních, méně závažných stadiích. Pacienty s CVD je třeba řádně vyšetřit včetně duplexní ultrasonografie. Léčba musí být komplexní od časných stadií a je třeba využívat režimová opatření, venotonika, kompresní léčbu i chirurgické metody.
1. Vlachovský, R. Chronické žilní onemocnění. Angis Revue 13, 3, 2020. (online: https://www.angis.cz/chronicke-zilni-onemocneni/)
2. Kim, Y., Png, C. Y. M., Sumpio, B. J. et al. Defining the human and health care costs of chronic venous insufficiency. Semin Vasc Surg 34, 1: 59–64, 2021.
3. Salim, S., Machin, M., Patterson, B. O. et al. Global epidemiology of Chronic Venous Disease: A systematic review with pooled prevalence analysis. Ann Surg 274, 6: 971–976, 2021.
4. Nicolaides, A., Kakkos, S., Baekgaard, N. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: Guidelines according to scientific evidence. Part I. Int Angiol 37, 3: 181–254, 2018.
5. Černohorská, J. Chronické žilní onemocnění je podceňované lékaři i pacienty. Med praxi 17, 1: 414–418, 2020.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
