Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Co je nového v oblasti CVD

Chronické žilní onemocnění: klinická účinnost vs. potřeby pacientů


Na 23. výročním zasedání Evropského žilního fóra v červnu 2023 v Berlíně uspořádala společnost Servier sympozium věnované léčbě široké škály pacientů s chronickým žilním onemocněním (CVD). Přednášející z Německa, Španělska, Řecka a Rumunska prezentovali aktuální poznatky o patofyziologii CVD a bludném kruhu žilní hypertenze, zánětu a endoteliální dysfunkce. Na kazuistikách demonstrovali jednotlivá stadia onemocnění – od výskytu symptomů bez objektivního nálezu přes metličkové žíly, varixy, otoky a kožní trofické změny po bércové vředy žilní etiologie – i diferenciální diagnostiku CVD. Ukázali, že perorální venofarmaka, která tvoří podle evropských doporučení jeden ze tří základních pilířů léčby CVD, znamenají přínos ve všech stadiích onemocnění a to také u pacientů podstupujících invazivní zákrok pro CVD a pacientů po hluboké žilní trombóze. To dokládají i první výsledky mezinárodní observační studie VEIN STEP, která ukázala významnou spojitost CVD s dalšími systémovými chorobami, vysoké zastoupení pokročilejších stadií CVD u mužů a především příznivé zjištění, že jednoduchá intervence v podobě podávání venofarmak může významně zlepšit objektivně i subjektivně posuzovaný stav onemocnění a kvalitu života pacientů.


banner_detralex_gif_750x200_04_2023.gif

Mozaika pacientů

Podle přednášky, kterou v rámci sympozia přednesla dr. Erika Mendoza (Německo)

 


Chronické žilní onemocnění (CVD) znamená skutečnou mozaiku pacientů, u nichž zjišťujeme širokou škálu změn od subjektivních obtíží bez objektivního fyzikálního nálezu přes metličkové žíly, varixy, otok, kožní změny až po nejtěžší stadium – bércové vředy. Onemocnění se objevuje ve všech věkových skupinách dospělých pacientů.

 

Kazuistika 1 – profil mladší pacientky s mírnou CVD (stadium C1)

Pacientkou je 45letá žena s BMI 22 kg/m2, která pracuje jako sekretářka a již roky má metličkové žíly. Ty jí nečinily žádné obtíže kromě mírného otoku nohou po letu letadlem a menších křečí po sportovní zátěži. Náhle se u ní po sportu objevily silné bolesti v dolní končetině, popisovala mravenčení a pocit elektrických výbojů, bolest jí bránila ve spánku. Dostavila se proto na pohotovost z důvodu vyloučení žilní trombózy. Ultrasonografické vyšetření ukázalo normální hluboký i povrchový žilní systém dolních končetin. Flebolog doporučil ošetření metličkových žil sklerotizací z kosmetických důvodů a vyšetření na ortopedii pro suspektní původ bolesti z oblasti zad. Jde o příklad pacientky s mírným stupněm CVD, kterého si je ale dobře vědoma pro jeho viditelnost. Bolest končetin přičítala právě žilnímu onemocnění.

 

Kazuistika 2 – profil starší pacientky s významným nálezem CVD (stadium C4)

Pacientkou je 64letá žena, která právě nastoupila do starobního důchodu po mnoha letech náročné práce v tiskařské firmě. Má obezitu (BMI 32 kg/m2), nevěnuje se žádné pravidelné pohybové aktivitě, nijak neupravuje své stravovací návyky a chce si užívat život. Již několik let ji ale obtěžují bolesti, otoky a diskomfort (svědění a pálení) v oblasti dolních končetin a není spokojena s jejich vzhledem. Praktický lékař pacientce sdělil, že se jedná o lipedém a že potřebuje kompresní punčochy a liposukci. Pacientka nebyla s tímto doporučením spokojena a navštívila cévního chirurga. Ten diagnostikoval CVD stadia C4a s varixy, otoky a kožními pigmentacemi a vysvětlil pacientce, že nejde o lipedém, ale o lipohypertrofii v oblasti stehen a CVD vysokého stadia, které je příčinou bolestí, varixů, otoků a barevných změn kůže. Tato kazuistika ukazuje naopak pacientku s těžším stadiem CVD, kterého si vůbec není vědoma, i když chce řešit bolest a nevzhlednost svých dolních končetin.

 

Obě kazuistiky demonstrují potřebu diferenciální diagnostiky CVD. Každý pacient se subjektivními obtížemi anebo viditelnými změnami v oblasti dolních končetin, který přichází k flebologovi, může mít různé poruchy a onemocnění a úlohou flebologa je rozpoznat příčinu těchto obtíží a rozhodnout, jak pacientovi pomoci.


U kořenů nemoci

Podle přednášky, kterou v rámci sympozia přednesla dr. Melina Vega (Španělsko)


Patofyziologie vzniku a rozvoje CVD

Základními patofyziologickými změnami, které stojí za CVD, jsou žilní hypertenze a zánět. Každá z těchto dvou změn spouští a exacerbuje druhou uvedenou změnu v bludném kruhu. Žilní hypertenze vzniká v důsledku inkompetence žilních chlopní, žilního refluxu anebo dysfunkce svalové pumpy. Vysoký tlak na žilní stěnu vyvolává dysfunkci endotelu s poruchou biomolekulární signalizace, která spouští zánětlivou reakci s vyplavením cytokinů (IL-6 [interleukin 6]) a adhezivních molekul (ICAM-1 [intercelulární adhezivní molekula 1], E-selektin, P-selektin). Následkem je infiltrace žilní stěny leukocyty, které vyplavují další cytokiny a chemokiny, jako TNF-a (nekrotizující faktor a), TGF-b (transformující růstový faktor b), IL-1 (interleukin 1), MMP (matrixové metaloproteinázy) a ROS (reaktivní formy kyslíku), což vede k degradaci mezibuněčné hmoty, snížení obsahu elastinu a lamininu a zvýšení kolagenu a k proliferaci hladké svaloviny cév. Dalším efektem dysfunkce endotelu je protrombogenní odpověď (se zvýšením vWF, FVIII a inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1). Následkem může být tvorba trombů, hypoxie a neoangiogeneze. Hypoxie přitom dále podporuje zánětlivou reakci. Popsaná remodelace žilní stěny je spojena s fibrotizací, ztrátou elasticity a poškozením chlopní. To vede k žilnímu refluxu a dále zvyšuje žilní hypertenzi. Roztáčí se nekonečný bludný kruh (obr. 1). Dalším dopadem žilní hypertenze je zvýšená permeabilita kapilár, únik tekutiny, proteinů a krevních buněk a zánik kapilár. To je příčinou otoků, kožních změn a hypoxie tkání. Kromě poškození makrocirkulace a mikrocirkulace se v patofyziologii CVD uplatňuje porucha funkce lymfatických cév, která dále přispívá k rozvoji edému.1


Obr. 1: Bludný kruh patofyziologie CVD1

 


obr-01.png

Etiologie CVD

Podle příčiny rozdělujeme CVD na primární, sekundární a kongenitální. Primární CVD je asi ze 17 % dána geneticky (polymorfismy genetických variant) a asi z 83 % rizikovými faktory. Dochází k progresivní degeneraci žilní stěny a patologickému refluxu. Příčina sekundární CVD může být intravenózní (hluboká žilní trombóza), extravenózní (centrální žilní hypertenze, zevní komprese, dysfunkce svalové pumpy) nebo posttraumatická. Zde se v patofyziologii uplatňuje žilní okluze a žilní hypertenze. Nalezeny byly již i genetické mutace spojené s CVD (P13KCA, RASA1, FOXC2, Notch3, G6PC3, COL3A1). Mechanismem vedoucím k CVD jsou zde malformace a strukturální změny žil, lymfatických cév, arterií anebo kapilár.2–4

 

Kazuistika 3 – mladá žena s primární CVD stadia C1

Pacientkou je 36letá kadeřnice s BMI 23 kg/m2 a pozitivní rodinnou anamnézou CVD (u matky). Má CVD stadia C1 s objektivním nálezem metličkových žil a subjektivními obtížemi v podobě bolestí, křečí zejména v noci, pocitu těžkých nohou a otoku. Tato pacientka neužívá žádnou medikaci a občas nosí kompresní punčochy.

Jde o primární CVD stadia C1. Bolest je u této pacientky způsobena jednak žilní hypertenzí a jednak aktivací nociceptorů v žilní stěně, vyvolanou vyplavením prozánětlivých mediátorů.5,6 Pokud zůstane CVD u této pacientky neléčené, jeho přirozeným průběhem bude progrese.

 

Kazuistika 4 – muž středního věku s varixy a otoky dolních končetin (stadium C3)

Pacientem je 42letý muž, který pracuje na benzínové pumpě. Má BMI 25 kg/m2, v práci dlouhodobě stojí a jde o kuřáka. Stěžuje si na pocit těžkých nohou, bolest a diskomfort, objektivně jsou přítomné metličkové žíly, varixy a otoky nohou. Užívá venofarmakum a nedávno podstoupil skleroterapii. Pociťuje nepříznivý dopad CVD na kvalitu života a uvádí snížení výkonnosti při sportovních aktivitách.

U tohoto pacienta se již projevila remodelace žilní stěny v podobě varixů a zvýšená permeabilita kapilár v podobě otoků, ke kterým může přispívat i přetížení a dysfunkce lymfatického systému.

 

Kazuistika 5 – starší muž s obezitou, hypertenzí a CVD stadia 4

Pacientem je 65letý muž, stavební dělník s BMI 32 kg/m2, který se léčí pro hypertenzi. Také užívá venofarmakum z důvodu CVD, která se subjektivně projevuje bolestí, pocitem těžkých nohou, svěděním a diskomfortem dolních končetin, objektivně jsou přítomny varixy, otoky a trofické kožní změny. Bolest nohou omezuje pacienta v chůzi.

Pacient má tedy CVD stadia 4. Kromě remodelace žilní stěny, projevující se varixy, a zvýšené permeability kapilár vedoucí k otokům se v patofyziologii onemocnění již uplatňují změny vedoucí k pigmentaci kůže, dermatitidě a lipodermatoskleróze. Tyto kožní změny vznikají v důsledku zánětu šířícího se do tkání v okolí žil, ale také v důsledku zvýšené extravazace a úniku erytrocytů do tkání, kde dochází k přeměně hemoglobinu na hemosiderin, a vedou k remodelaci a kožní fibróze. Depozita hemosiderinu způsobují melanogenezi a barevné změny kůže, ale působí také jako chemoatraktant, který podporuje zánět a aktivací proteináz přispívá k degradaci mezibuněčné hmoty a nekróze adipocytů. V pokročilejších stadiích CVD se již k funkčním změnám žilního systému přidávají hemodynamické a strukturální poruchy.

U tohoto nemocného je podstatný i doložený fakt, že CVD souvisí s kardiovaskulárním rizikem. Nedávné studie potvrdily, že CVD je silným prediktorem celkové mortality, kterou zvyšuje o 51 %, a zvyšuje také riziko velkých kardiovaskulárních příhod (MACE). Riziko MACE stoupá od CVD stadia C3 a podobně jako celková mortalita narůstá se zhoršujícím se stadiem CVD. Mechanismem tohoto rizika spojeného s CVD může být cévní zánět nebo protrombotický stav (obr. 2).7,8 Jde o souvislost, která je nyní předmětem dalšího výzkumu.


Obr. 2: CVD je prediktorem celkové mortality a ve vyšších stádiích zvyšuje riziko velkých kardiovaskulárních (KV) příhod7,8

 


Incidence kardiovaskulárních onemocnění

Kumulativní incidence úmrtí z jakékoliv příčiny


obr-02a.png
obr-02b.png

Kazustika 6 – starší žena s bércovým vředem žilní etiologie

Pacientkou je 56letá žena s obezitou (BMI 34 kg/m2) a diabetem 2. typu, která je v současné době v důchodu. Užívá antidiabetika a také venofarmakum z důvodu CVD. Ze subjektivních příznaků CVD uvádí pálení, pocit těžkých nohou a pocit otoku, objektivně jsou přítomny varixy, hyperpigmentace a otevřený bércový vřed.

Mechanismem vzniku bércového vředu žilní etiologie u pacientů s CVD je zánět žilní stěny šířící se do okolní tkáně, ale také zvýšená kapilární permeabilita, zánik kapilár a protrombotický stav, které jsou příčinou hypoxie tkáně a poruchy její obnovy. Jde o CVD stadia C6. Také u této pacientky zvyšuje přítomnost CVD kardiovaskulární riziko, které je vyšší již z důvodu přítomnosti diabetu 2. typu.

 

Závěr

Patofyziologickým mechanismem vzniku CVD je žilní hypertenze a zánět. Léčba tohoto onemocnění proto musí cílit na příčinné změny tvořící bludný kruh, jako je žilní hypertenze, dysfunkce endotelu, aktivace leukocytů, zánět a remodelace žilní stěny a žilních chlopní, žilní reflux, zvýšená kapilární permeabilita, hypoxie tkáně a protrombotický stav. Největší přínos pro pacienty s CVD má léčba, která ovlivňuje všechny tyto patofyziologické změny.


Klinická účinnost u všech profilů pacientů

Podle přednášky, kterou v rámci sympozia přednesl dr. Efthymios Avgerinos (Řecko)


Účinky venofarmak v léčbě CVD

CVD je onemocnění které má nepříznivý dopad na kvalitu života pacientů srovnatelný s dopadem diabetu, maligních nádorů nebo chronické obstrukční plicní nemoci, a to při hodnocení funkčních i psychických skóre.9 Léčba CVD zahrnuje úpravu životního stylu, kompresivní léčbu, venofarmaka, péči o kůži a invazivní výkony. Venofarmaka a zejména mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®), prokázala příznivý vliv na několik patogenetických mechanismů vzniku a rozvoje CVD, jako je žilní zánět, reflux, remodelace žilní stěny (a následně žilní tonus) a zvýšená permeabilita kapilár. Pro pacienty jsou důležité klinické účinky v jednotlivých stadiích CVD.

 

Přínos venofarmak u CVD stadia C0–C2

U pacientů ve stadiu C0–C2 je významný vliv venofarmak na zmírnění subjektivních obtíží, jako jsou pálení, křeče, únava, pocit těžkých nohou. Ve studii z roku 2015, zahrnující 26 žen s CVD stadia C0s, u nichž byl přítomen večerní žilní reflux, došlo po dvou měsících léčby MPFF® k eliminaci refluxu u 22 (85 %) léčených. U žen léčených MPFF® bylo také zjištěno významné snížení rozdílu v průměru vena saphena magna (VSM) při ranním a při večerním měření z 0,80 na 0,37 mm. Pacientky také uváděly významné zmírnění křečí, bolesti a pocitu těžkých nohou.10 Práce stejných autorů publikovaná v roce 2017 zařadila 294 pacientů s CVD stadia C0–C2, u nichž byla podávána MPFF® (1 000 mg 1× denně) a v případě výskytu varixů (stadium C2) provedena flebektomie (se zachováním VSM). Po třech měsících bylo zjištěno významné zmírnění refluxu ve VSM a tento ultrasonografický nález byl provázen subjektivním zmírněním nočních křečí, bolesti a večerního pocitu těžkých nohou. Zmírnění příznaků bylo pozorováno u všech podskupin pacientů rozdělených dle stadia CVD (C0, C1 i C2), včetně pacientů s přetrvávajícím refluxem ve VSM po flebektomii.11

 


Obr. 3: Zmírnění žilního refluxu a subjektivních příznaků u pacientů CVD stadia C0–C211


Korelace klinických a ultrasonografických výsledků s MPFF®

Zmírnění pocitu těžkých nohou po třech měsících léčby MPFF®


obr-03a.png
obr-03b.png

Přínos venofarmak u CVD stadia C3

U pacientů s CVD stadia C3 se již rozvíjí otok dolních končetin. Metaanalýza 10 randomizovaných placebem kontrolovaných studií s venofarmaky, zahrnující 1 010 pacientů se symptomatickým CVD stadia C3 ukázala významnou redukci otoků při podávání výtažku z listnatce (Ruscus aculeatus), hydroxyethylrutosidu (se snížením obvodu kotníku průměrně o 6 mm) a zejména MPFF® v dávce 1 000 mg 1× denně (se zmenšením obvodu kotníků průměrně o 8 mm), nikoliv však při podávání diosminu.12 Problematikou zmírnění otoku u CVD se zabývala také metaanalýza 45 randomizovaných kontrolovaných studií a 18 observačních studií, ve které byla hodnocena klinická účinnost a vliv na kvalitu života jednotlivých venofarmak zahrnujících MPFF®, sulodexid, rutosidy, calcium dobesilát, Ruscus, koňský kaštan a pentoxifylin. Z hlediska zmenšení objemu nohy byl nejúčinnějším venofarmakem calcium dobesilát, z hlediska zmenšení obvodu kotníku výtažek Ruscus aculeatus a z hlediska zmenšení objemu celé dolní končetiny MPFF®, jejíž podávání bylo rovněž spojeno s největším zlepšením kvality života.13 Metaanalýza 7 randomizovaných kontrolovaných studií s MPFF® ukázala, že toto venofarmakum významně zmírňuje také pocit otoku u pacientů s CVD.14 Podle nejnovější metaanalýzy z roku 2023, která zahrnovala 8 studií včetně 5 randomizovaných kontrolovaných hodnocení, vede dvouměsíční léčba MPFF® u pacientů s CVD stadia C3 k významnému snížení obvodu kotníku o 6 mm, obvodu lýtka o 5,7 mm a zmírnění pocitu otoku.15

 

Přínos venofarmak u CVD stadia C4

Stadium C4 je charakterizováno přítomností kožních trofických změn. I u tohoto stadia CVD prokázala MPFF® přínos. Již výše zmíněná metaanalýza 7 randomizovaných kontrolovaných studií s tímto venofarmakem ukázala významné snížení zarudnutí kůže a zmírnění kožních změn u pacientů s CVD stadia 4.14

 

Přínos venofarmak u CVD stadií C5/C6

Nejtěžší stadia CVD jsou definována přítomností zhojeného (C5) nebo aktivního bércového vředu (C6). Bylo zjištěno, že 70 % případů bércových vředů je žilní etiologie a dalších 20 % má smíšenou žilní a arteriální příčinu. MPFF® prokázala účinnost i u pacientů v těchto stadiích CVD. V metaanalýze 5 randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících celkem 723 pacientů s bércovými vředy žilní etiologie vedlo přidání MPFF® k lokální a kompresní terapii k urychlení hojení ulcerací. Průměrná doba do zhojení se v porovnání s přidáním placeba zkrátila o 5 týdnů (16 vs. 21 týdnů, p = 0,00034). Po šesti měsících byla šance na zhojení ulcerace o 32 % vyšší ve skupině s MPFF® (obr. 4).17


Obr. 4: Účinnost MPFF® přidané k běžné léčbě bércových vředů u pacientů s CVD stadia C617


Doba do zhojení bércového vředu

Zhojení bércového vředu po šesti měsících


obr-04a.png
obr-04b.png

Závěr

Velké množství dat dokládá, že MPFF® přidaná ke standardní léčbě zmírňuje příznaky i objektivní známky CVD ve všech stadiích onemocnění a u různých profilů pacientů a vede ke zlepšení kvality života. Doporučení ESVS (Evropské společností cévních chirurgů, European Society for Vascular Surgery) z roku 2022 zařazují venofarmaka vedle režimových opatření a kompresní léčby mezi tři základní pilíře konzervativní léčby CVD stadií C0s–C5 a rovněž jako doplňující opatření při léčbě pacientů s otevřeným bércovým vředem žilní etiologie (CVD stadia C6).18


Důkazy, které stojí za vaší každodenní praxí

Podle přednášky, kterou v rámci sympozia přednesl dr. Toni Feodor (Rumunsko)


Design observační studie VEIN STEP19

Vliv konzervativní léčby na symptomy CVD a jejich dopad na kvalitu života v reálné praxi hodnotila mezinárodní prospektivní observační studie VEIN STEP (chronic VEnous dIsorders maNagement & treatment effectivenesS evaluaTion in chronic vEnous disease). Této studie se zúčastnilo devět zemí z Evropy, Asie, Afriky a střední Ameriky. Cílem bylo posoudit spokojenost pacientů a lékařů s předepsanou léčbou a doporučeními a popsat charakteristiky onemocnění a vedení jeho léčby v reálných podmínkách. Zařazeno bylo 6 236 dospělých jedinců, kteří navštívili lékaře z důvodu CVD. Pacienti podstoupili vstupní klinické vyšetření a známky CVD u nich byly posouzeny podle klasifikace CEAP. Léčba probíhala podle běžné klinické praxe. Délka sledování byla osm týdnů, přičemž hlavní vyšetření proběhlo za čtyři týdny. Hodnoceny byly parametry uváděné pacientem – intenzita (na 10cm vizuální analogové škále [VAS]) a frekvence příznaků, vnímaná účinnost léčby dle skóre PGIC (Patient Global Impression of Change), kvalita života dle dotazníku CIVIQ-14 a spokojenost s léčbou. Z pohledu lékaře byla hodnocena tíže onemocnění podle škály VCSS (Venous Clinical Severity Score) a spokojenost s výsledky léčby.19

 

Vstupní charakteristiky pacientů19

Ze zařazených pacientů mělo 30 % obezitu, 20 % hypertenzi a 13 % diabetes (většinou 2. typu). U 63 % zařazených se první známky CVD objevily před 39. rokem věku, pozitivní rodinnou anamnézu CVD mělo 35 % pacientů a ve 4 % případů již pacienti podstoupili invazivní zákrok. Téměř pětina zařazených měla v anamnéze další žilní onemocnění – 16 % hemoroidální onemocnění, 2 % hlubokou žilní trombózu a <1 % syndrom pánevní kongesce. Ženy tvořily 58 % zařazené populace, průměrný věk byl 50,6 roku, průměrné BMI 28 kg/m2.19

 

Charakteristiky CVD u zařazené populace19

Většina pacientů měla CVD stadia C2 nebo C3, muži měli obecně pokročilejší stadium onemocnění než ženy. Teleangiektázie a metličkové žíly byly zjištěny u 76 % zařazených, varixy u 69 %, edém u 66 %, erytém u 16 %, trofické změny kůže u 15 % a bércový vřed u 4 %. Subjektivní příznaky CVD se vyskytovaly ve všech stadiích onemocnění, jejich frekvence se zhoršujícím se stadiem onemocnění rostla, ovšem již od stadia C0s uváděla většina nemocných křeče, pocit otoku, bolest a pocit těžkých nohou. Se zvyšujícím se stadiem CVD přibývalo pacientů se svěděním, pálením a paresteziemi (obr. 5). Většina příznaků se objevovala po delším stání nebo na konci dne. Ve vyšších stadiích onemocnění pociťovala třetina pacientů příznaky v průběhu celého dne.19


Obr. 5: Výskyt subjektivních příznaků CVD v jednotlivých stadiích onemocnění v registru VEIN STEP19


obr-05.png

Léčba CVD ve studii VEIN STEP19

Invazivní zákrok z důvodu CVD podstoupilo 253 zařazených. Ve 43,9 % se jednalo o chirurgický zákrok, ve 26,1 % o skleroterapii a v 18,6 % nebyl typ zákroku uveden. Pacienti, kteří podstoupili invazivní zákrok, měli v porovnání s pacienty bez invazivní léčby obecně vyšší stadium CVD (35 % vs. 12 %), častěji měli další žilní onemocnění (38 % vs. 18 %), častější další komorbidity (47 % vs. 6 %, nejčastěji hypertenzi, diabetes nebo poruchu funkce štítné žlázy) a uváděli více symptomů a byl u nich zjištěn větší dopad CVD na kvalitu života.

Z konzervativní léčby byla při vstupu studie předepsána samotná léčba venofarmaky u 35 % pacientů, léčba venofarmaky + kompresní léčba u 28,7 % pacientů, léčba venofarmaky + komprese + léčba topickými přípravky u 19,3 % pacientů, léčba venofarmaky + topickými přípravky u 9,9 %, samotná kompresní terapie u 1,6 % a monoterapie topickými přípravky u 0,4 % pacientů. Perorální venofarmaka mělo tedy předepsáno 95,8 % zařazených, přičemž 75,5 % pacientů dostalo MPFF® a 18,8 % diosmin. Režimová opatření byla doporučena u 95,2 % pacientů.19

 

Výsledky léčby19

Výsledky studie VEIN STEP z Maroka, Číny a Rumunska byly publikovány na kongresu UIP v roce 2022. Po čtyřech týdnech léčby byla zjištěna srovnatelná spokojenost lékařů a pacientů s léčbou. Spokojenost nebo vysokou spokojenost vyjádřilo přes 90 % z nich. Zlepšení skóre PGIC bylo po dvou týdnech pozorováno u 89,3 % pacientů, ke zhoršení došlo jen v 0,6 % případů, po čtyřech týdnech bylo zlepšení zjištěno u 95,8 %, zhoršení pouze v 0,2 %. Mezi 2. a 4. týdnem přetrvávalo zlepšení PGIC u 95 % pacientů. Významné zmírnění příznaků podle VAS bylo zjištěno u všech skupin pacientů, kteří dostávali venofarmaka (v monoterapii i v kombinaci), přičemž největší efekt byl pozorován u pacientů ve vyšších stadiích CVD, i když byl statisticky významný u všech tříd dle CEAP. Porovnání MPFF® a diosminu, podávaných v monoterapii nebo v kombinaci s kompresní léčbou, ukázalo větší celkové zmírnění příznaků u pacientů s MPFF® (p < 0,001), (obr. 6A), přičemž významně větší zmírnění při léčbě MPFF® bylo pozorováno i u jednotlivých příznaků (pocit těžkých nohou, bolest, otok a křeče). Po čtyřech týdnech došlo k významnému zlepšení kvality života dle CIVIQ-14 u všech zařazených pacientů, a to ve všech doménách – fyzické, bolesti i psychické. Toto zlepšení kvality života bylo pozorováno jak při monoterapii venofarmaky, tak při jejich kombinaci s kompresí nebo s topickou léčbou. Skóre CIVIQ-14 se zlepšilo významně více u pacientů léčených MPFF® než u pacientů s diosminem (p < 0,001 u monoterapie venofarmaky, p = 0,027 u kombinace venofarmaka s kompresí) (obr. 6B). Léčba venofarmaky také vedla k významnému zlepšení skóre VCSS, tj. hodnocení tíže onemocnění lékařem.19


Obr. 6: Zmírnění subjektivních příznaků CVD (A) a zlepšení kvality života (B) po čtyřech týdnech léčby MPFF® nebo diosminem v monoterapii a v kombinaci s kompresní léčbou v registru VEIN STEP19


Celková změna příznaků CVD dle VAS při léčbě MPFF® nebo diosminem

Změna skóre dotazníku kvality života CIVIQ-14 při léčbě MPFF® nebo diosminem


obr-06a.png
obr-06b.png

Tyto výsledky ukazují, že jednoduchá intervence v podobě preskripce venofarmak může mít velký vliv na výskyt příznaků CVD a jejich dopad na kvalitu života. Zjištění také dokládají, že CVD není lokální porucha, ale že jde o systémové onemocnění. Řada otázek ohledně CVD zůstává nezodpovězených, např. genetické predispozice, doba začátku onemocnění, primární patofyziologická změna (zánět nebo žilní hypertenze), reverzibilita CVD, jeho recidivy nebo využití umělých žil a chlopní, a budou potřebné další (observační) studie.19

 

Závěr19

Rozsáhlá observační studie VEIN STEP přináší data z reálné praxe zahrnující hodnocení efektu konzervativní léčby CVD z pohledu pacientů i lékařů. Výsledky ukazují vysokou asociaci mezi CVD a hypertenzí či diabetem. Důležitým zjištěním je také větší závažnost CVD u mužů než u žen a výrazný dopad onemocnění na kvalitu života. Naopak povzbudivým výsledkem je dosažení významného zmírnění symptomů, zlepšení objektivního hodnocení tíže CVD a zvýšení kvality života s jednoduchou intervencí, jakou představuje podávání perorálních venofarmak, zejména MPFF®.19

 


Literatura


  1. Kumar, P., Khan, I. A., Das, A., Shah, H. Chronic venous disease. Part 1: pathophysiology and clinical features. Clin Exp Dermatol 47, 7: 1228–1239, 2022.
  2. Castro-Ferreira, R., Cardoso, R., Leite-Moreira, A., Mansilha, A. The Role of Endothelial Dysfunction and Inflammation in Chronic Venous Disease. Ann Vasc Surg 46: 380–393, 2018.
  3. Ortega, M. A., Fraile-Martínez, O., García-Montero, C. et al. Understanding Chronic Venous Disease: A Critical Overview of Its Pathophysiology and Medical Management. J Clin Med 10, 15: 3239, 2021.
  4. Ustaszewski, A., Janowska-Głowacka, J., Wołyńska, K. et al. Genetic syndromes with vascular malformations - update on molecular background and diagnostics. Arch Med Sci 17, 4: 965–991, 2020.
  5. Boisseau, M. R. Leukocyte involvement in the signs and symptoms of chronic venous disease. Perspectives for therapy. Clin Hemorheol Microcirc 37, 3: 277–290, 2007.
  6. Danziger N. Physiopathologie de la douleur au cours de la maladie veineuse [Pathophysiology of pain in venous disease]. J Mal Vasc 32, 1: 1–7, 2007.
  7. Prochaska, J. H., Arnold, N., Falcke, A. et al. Chronic venous insufficiency, cardiovascular disease, and mortality: a population study. Eur Heart J 42, 40: 4157–4165, 2021.
  8. Wu, N. C., Chen, Z. C., Feng, I. J. et al. Severe varicose veins and the risk of mortality: a nationwide population-based cohort study. BMJ Open 10, 6: e034245, 2020.
  9. Andreozzi, G. M., Cordova, R. M., Scomparin, A. et al; Quality of Life Working Group on Vascular Medicine of SIAPAV. Quality of life in chronic venous insufficiency. An Italian pilot study of the Triveneto Region. Int Angiol. 24, 3: 272–277, 2005.
  10. Tsoukanov, Y. T., Tsoukanov, A. Y., Nikolaychuk, A. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology 22, 1: 18–24, 2015.
  11. Tsukanov, Y. T., Tsukanov, A. Y. Diagnosis and treatment of situational great saphenous vein reflux in daily medical practice. Phlebolymphology 24, 3: 144–151, 2017.
  12. Allaert, F. A. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema. Int Angiol 31, 4: 310–315, 2012.
  13. Pompilio, G., Nicolaides, A., Kakkos, S. K., Integlia, D. Systematic literature review and network Meta-analysis of sulodexide and other drugs in chronic venous disease. Phlebology 36, 9: 695–709, 2021.
  14. Kakkos, S. K., Nicolaides, A. N. Efficacy of micronized purified flavonoid fraction (Daflon®) on improving individual symptoms, signs and quality of life in patients with chronic venous disease: a systematic review and meta-analysis of randomized double-blind placebo-controlled trials. Int Angiol 37, 2: 143–154, 2018.
  15. Rabe, E., Blanc-Guillemaud, V., Onselaer, M. B. et al. Reduction of lower-limb edema in patients with chronic venous disease by micronized purified flavonoid fraction: a systematic literature review and meta-analysis. Int Angiol 42, 6: 488–502, 2023.
  16. Moffatt, C. J., Franks, P. J. A prerequisite underlining the treatment programme. Risk factors associated with venous disease. Prof Nurse 9, 9: 637–640, 1994.
  17. Coleridge-Smith, P., Lok, C., Ramelet, A. A. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 30, 2: 198–208, 2005.
  18. De Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., Aherne, T. et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 63, 2: 184–267, 2022.
  19. Mezalek, Z. T., Feodor, T., Chernukha, L. et al. VEIN STEP: A Prospective, Observational, International Study to Assess Effectiveness of Conservative Treatments in Chronic Venous Disease. Adv Ther 40, 11: 5016–5036, 2023.

MUDr. Zuzana Zafarová