Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Angio Lednice 2021

27. česko-slovenské angiologické sympozium – covid-19 úvodním tématem


 

„Máme za sebou trochu podivný rok, který většina z nás prožila podstatně jinak, než čekala. A to jak pracovně, tak osobně. Ve všech zmatcích a stresech současné doby nám poměrně rychle uplynul i čas od posledního česko-slovenského angiologického sympozia, které jsme si kupodivu mohli užít osobně, jen v jiném, pozdějším termínu.“ Těmito slovy nás v pozvánce k letošnímu jednání angiologů v Lednici zvali za organizátory konference doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. a MUDr. Jiří Matuška. Loňské 26. angiologické dny totiž byly jednou z posledních lékařských konferencí, která se uskutečnila v roce 2020 a letošní 27. pak jednou z prvních po dlouhém zákazu konferencí, jež přinesla vládní opatření loňského a letošního roku.

            Infekcí virem SARS-CoV-2 a onemocněním covid-19 se zabývají prakticky všechna média, od Blesku po Zpravodaj obce Prysk, diskutují o něm důchodci i řidiči tramvají. Bohužel. Naštěstí diskusi o této virové pneumonii (která přináší také významně zvýšené riziko trombotických komplikací) vedou také odborníci – pneumologové, obezitologové, geriatři, diabetologové a angiologové. Je osvěžující sledovat po celospolečenské hysterii racionální diskusi na odborné úrovni. Není divu, že, vzhledem k aktuálnosti problematiky, byl první blok angiologického sympozia věnován právě cévním komplikacím onemocnění covid-19.

 

 

S trombotickými komplikacemi covid-19 má zkušenost již většina angiologických pracovišť


 

Pravděpodobný mechanismus vzniku trombotických komplikací u covid-19 zahrnuje endoteliální dysfunkci (a to jak přímé poškození buněk virem, tak tkáňovou hypoxii), leukocytární infiltraci (neutrofily, adhezivní molekuly, cytokiny (IL-2, IL-6, INF gama) i aktivaci komplementu. Zvýšení antifosfolipidových protilátek není signifikantní a v akutní fázi onemocnění není možné jej využít jako screeningový nástroj. Zaznamenán byl vyšší výskyt heparinem indikované trombocytopenie a zvýšený výskyt trombotických komplikací při ECMO.3

            MUDr. Tomáš Hauer z Nemocnice v Českých Budějovicích prezentoval své zkušenosti s léčbou trombóz u pacientů s onemocněním covid-19. Připomněl, že onemocnění covid-19 je asociováno s trombotickými komplikacemi a že zásah onemocněním covid-19 zvýšil počty prováděných trombolýz a na příkladu několika pacientů rozlišil hlavní příklady trombóz referovaných při onemocnění covid-19. Vaskulární komplikace mohou zasáhnout jak nemocné s již preexistujícími lézemi, tak pacienty, kteří byli dosud vaskulárně zcela zdrávi. Podle zkušeností jeho pracoviště, ti, kdo měli preexistující cévní léze, dopadli ve výsledku většinou lépe.1

 

 

Očkování proti covid-19 a trombózy


 

Ke konci srpna 2021 bylo v ČR vykázáno 11 405 818 užitých očkovacích dávek proti covid-19 a naočkováno téměř 6 milionů osob. Dominuje vakcína Comirnaty (9,4 milionu dávek) nad Spikevax (0,9 milionu), Vaxzevria (0,8 milionu) a COVID-19 Vaccine Janssen (0,2 milionu).3

            K 24. 8. 2021 bylo dle údajů SÚKL hlášeno celkem 7 864 případů nežádoucích účinků. Nejčastěji (4 832 případů) se jedná o celkové příznaky a reakce v místě aplikace (zahrnující velkou škálu nežádoucích účinků od horečky, zimnice, únavy, slabosti, po bolesti různého typu, reakce v místě vpichu ad.).4 Praxe ukazuje, že počet nežádoucích účinků bude vyšší, protože nejsou důsledně hlášeny do systému.

            Celkem 604 hlášených případů v ČR se týkalo ovlivnění cévního systému. Referovány byly např. chladné okrajové části končetin, zvýšení, snížení či kolísání krevního tlaku, návaly horka, bledost, kolaps, hluboká žilní trombóza, povrchová tromboflebitida, angioedém, hematom a syndrom trombózy s trombocytopenií (TTS). Pro vektorové vakcíny Vaxzevria a COVID-19 Vaccine Janssen byla potvrzena příčinná souvislost se vznikem tohoto účinku. Projevuje se současným vznikem trombózy a sníženým počtem krevních destiček. Vyvíjí se obvykle do tří týdnů po očkování. Většina nahlášených případů byla u osob do 60 let věku.4

            Z hlediska trombotických komplikací největší obavy vzbudila vakcína Vaxzevria (AstraZeneca). V souvislosti s touto vakcínou bylo hlášeno v rámci EU několik úmrtí na trombotické komplikace. K 31. 3. 2021 šlo dle EMA o 79 hlášených trombotických komplikací asociovaných s trombocytopenií, jednalo se o 51 žen a 28 mužů (úmrtí 13 žen a 6 mužů). Četnost dosáhla 1,1/100 000 pro věkovou skupinu 20–29 let a 0,2/100 000 osob pro věkovou skupinu 60–69 let.3

            Winton Centre for Risk and Evidence Communication University Cambridge k tomu připravil přehledné schéma balancující na jedné straně snížení rizika hospitalizace na jednotce intenzivní péče (potenciální benefit očkování), a na druhé riziko vzniku trombózy (potenciální riziko očkování). Tento poměr se mění v závislosti na aktuální incidenci infekce koronavirem a věku pacienta. Rozdíly dobře ilustrují obrázky 1 a 2 založené na datech z Velké Británie z února 2021 (incidence 419/100 000 osob/týden) a dubna 2021 (42/100 000 osob/týden).5


a2021_25_angiolednice_obr1.png

Obr. 1: Poměr benefitu (snížení rizika hospitalizace na JIP) a rizika (krevní sraženiny) vakcinace v závislosti na věku (únor 2021)5


a2021_25_.png

Obr. 2: Poměr benefitu (snížení rizika hospitalizace na JIP) a rizika (krevní sraženiny) vakcinace v závislosti na věku (duben 2021)5


Trombotické komplikace vakcíny Vaxzevria (AstraZeneca) zahrnují nejčastěji trombózu v atypických lokalizacích současně s trombocytopenií. V případě trombózy splavů byla prokázána incidence 1 : 100 000, ohroženější jsou ženy ve věku pod 35 let. Mezi rizikové faktory patří pravděpodobně těhotenství a užívání hormonální antikoncepce. Mezi projevy zaznamenáváme bolest hlavy nereagující na analgetika (horší vleže a v předklonu), rozmazané vidění, nauzea, zvracení, dysartrie, parézy a epiparoxysmy. Popsány byly např. arteriální trombózy, trombóza žil dolních končetin a trombóza v. portae. Laboratorně můžeme zachytit trombocytopenii a vysokou hladinu autoprotilátek proti destičkovému faktoru 4.3,6

            K dubnu 2021 evidovala Evropská léková agentura (EMA) na 34 milionů podaných dávek vakcíny Vaxzevria (AstraZeneca) 169 případů trombózy žilních splavů a 53 případů trombózy splanchniku. V případě vakcíny Comirnaty (Pfizer) bylo zaznamenáno na 54 milionů podaných dávek celkem 35 případů trombózy CNS, v případě Spikevax (Moderna) na 4 miliony podaných dávek 5 případů trombózy žilních splavů a v případě COVID-19 Vaccine Janssen (JnJ) pak na 7 milionů podaných dávek 6 případů trombózy žilních splavů a splanchniku.3,7

 

 

Covid-19, plicní embolie a hluboká žilní trombóza


 

Plicní embolie je třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. Roční incidence plicní embolie je 39–115/100 000 obyvatel a v roce 2004 zemřelo na plicní embolii v šesti zemích EU (reprezentujících 454,4 milionu osob) 370 000 osob (0,08 %).8,9

            Aktuálně platná guidelines Evropské kardiologické společnosti řadí infekce mezi střední rizikové faktory plicní embolie (OR 2–9). V tomto ohledu je třeba hodnotit i infekci virem SARS-CoV-2 a zohlednit ji v kontextu ostatních případných rizikových faktorů.8,9

            Klíčové patofyziologické příčiny rozvoje hluboké žilní trombózy jsou imobilizace, dehydratace a aktivace endotelu a trombocytů. K nim se pak přidávají v případě infekce ještě specifické vlastnosti případného infekčního agens. V případě bakteriální infekce je doloženo zvýšené riziko, nejsilnější během prvních dvou týdnů po nástupu infekce (s časem klesá), v případě pacientů hospitalizovaných s infekcí je incidence rate ratio 12 (oproti jedincům bez infekce) a u ambulantně léčených pacientů pak IRR 4.10 Obecně je u virových infekcí riziko trombózy vyšší než u infekcí bakteriálních. Vzhledem k destrukci buněk při virové infekci vzniká pravděpodobně vyšší potenciál k rozvoji autoprotilátek, vč. antifosfolipidových.8 Virové infekce jsou různorodější v potenciálu způsobit trombózu. U infekce CMV je uváděno zvýšení relativního rizika na trojnásobek (RR 3), u hepatitidy C jen mírné zvýšení (RR 1,3) a chřipka (H1N1) prakticky toto riziko nezvyšuje (RR 0,5–3), jiné infekce jej mohou zvyšovat významně.

            V případě nemocných se SARS-CoV-2 pneumonií s těžkým průběhem onemocnění byl žilní tromboembolismus prokázán u 10–40 % pacientů, při aktivním screeningu u pacientů umístěných na JIP pak až u 80 %.8

            U pacientů s covid-19 nalézáme v laboratorním nálezu často zvýšené hodnoty D-dimerů (nad 200 µg/l), trombocytopenii a mírně prodloužený protrombinový čas. Zaznamenávána je i pozitivita antifosfolipidových protilátek (byť v menším titru než u pacientů s antifosfolipidovým syndromem). Ty se vyskytují často přechodně u nemocných s akutní infekcí či onkologickým onemocněním a i jejich přechodná přítomnost může být spojena s vyšším rizikem trombózy.

            Guidelines ISHT doporučují preventivní podávání LMWH u všech nemocných se SARS-CoV-2 s nutností hospitalizace (vyjma případů aktivního krvácení a trombocytopenie pod 25×109/l.8,11 U pacientů s covid-19 je nutné monitorovat stav koagulace. U hospitalizovaných nemocných s covid-19 je doporučována preventivní dávka 0,05 až 0,1 ml/10 kg enoxaparinu/nadroparinu 1× denně. U nemocných v těžším stavu s nutností hospitalizace na JIP je vhodná dávka 0,1 ml/kg 1–2× denně. U nemocných s prokázanou VTE pak je doporučena plná antikoagulační terapie pomocí LMWH s korekcí na anti XA (0,6–0,8).8

 

 

Covid-19 a akutní ischemické příhoda


 

Akutní ischemická mozková příhoda je život ohrožující komplikací onemocnění covid-19. Incidence akutní ischemické mozkové příhody u pacientů s covid-19 je na základě analýzy observačních studií udávána 1,2 % (při průměrném věku pacientů v analyzovaných studiích 63,4±13,1 roku). Průměrná zaznamenaná doba mezi projevem symptomů covid-19 a ischemickou mozkovou příhodou je 10±8 dne a NIHSS skóre 19±8. Laboratorně nejčastěji zaznamenáváme zvýšenou hodnotu D-dimeru (9,2±14,8 mg/l) a fibrinogenu (5,8±2 g/l). V řadě případů je zachycována také pozitivita antifosfolipidových protilátek.13 Často se jedná o závěr velké tepny. Úmrtnost v těchto případech dosahuje až 38 %.12,13


Literatura


1. Hauer, T. Covid-19 asociované tepenné a žilní trombózy: intervence a dlouhodobý follow-up. Přednáška na 27. česko-slovenské angiologické sympozium, Lednice, 29.–30. 8. 2021.

2. Gatto, M., Perricone, C., Tonello, M. et al. Frequency and clinical correlates of antiphospholipid antibodies arising in patients with SARS-CoV-2 infection: findings from a multicentre study on 122 cases. Clin Exp Rheumatol 38, 4: 754–759, 2020.

3. Horáková, J. Trombotické komplikace provázející vakcinaci proti covid-19. Přednáška na 27. česko-slovenské angiologické sympozium, Lednice, 29.–30. 8. 2021.

4. Přehled: Nahlášená podezření na nežádoucí účinky po vakcínách proti covid-19. SÚKL. (online: https://www.sukl.cz/tydenni-zpravy-o-prijatych-hlasenich-podezreni-na-nezadouci) [cit. 5. 9. 2021]

5. Latest data form the MHRA on blood clots associated with the Astra Zeneca COVID-19 vaccine. 6. 5. 2021. (online: https://wintoncentre.maths.cam.ac.uk/news/latest-data-mhra-blood-clots-associated-astra-zeneca-covid-19-vaccine/) [cit. 5. 9. 2021]

6. Signal assessment report on embolic and thrombotic events (SMQ) with COVID-19 Vaccine AstraZeneca. 24. 5. 2021. (https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/signal-assessment-report-embolic-thrombotic-events-smq-covid-19-vaccine-chadox1-s-recombinant-covid_en.pdf) [cit. 5. 9. 2021]

7. Cines, D. B., Bussel, J. B. SARS-CoV-2 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia. N Engl J Med 383, 23: 2254–2256, 2021.

8. Ambrož, D. Plicní embolie a následná léčba – konsekvence k infekci koronavirem SARS-CoV-2. Přednáška na 27. česko-slovenské angiologické sympozium, Lednice, 29.–30. 8. 2021.

9. Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 41, 4: 543–603, 2020.

10. Schmidt, M., Horvath-Puho, E., Thomsen, R. W. et al. Acute infections and venous thromboembolism. J Intern Med 271, 6: 608–618, 2012.

11. Thachil, J., Tang, N., Gando, S. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 18, 5: 1023–1026, 2020.

12. Lubanda, J.-C. Covid-19 a ischemický iktus u pacientů s těžkým průběhem onemocnění covid-19. Přednáška na 27. česko-slovenské angiologické sympozium, Lednice, 29.–30. 8. 2021.

13. Tan, Y.-K., Goh, C., Leow, A. S. T. et al. COVID-19 and ischemic stroke: a systematic review and meta-summary of the literature. J Thromb Thrombolysis 50, 3: 587–595, 2020.