Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Aktuality

Empagliflozin v terapii srdečního selhání – 2. část

EMPEROR-Preserved


 

V první části jsme podrobně referovali o výsledcích studie EMPEROR-Reduced, která zkoumala účinnost a bezpečnost empagliflozinu u pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí. Tato studie je součástí širšího programu klinických zkoumání EMPOWER, zaměřeného na testování kardiovaskulárních účinků empagliflozinu.

 

Schéma 1: Přehled programu EMPOWER


ad_2022_14_osch1.png

A. KV a renovaskulární bezpečnost empagliflozinu u diabetiků 2. typu

B. empagliflozin u pacientů s HFrEF (vliv na KV mortalitu a srdeční selhání)

C. empagliflozin u pacientů s HFpEF

D. empagliflozin krátce po hospitalizaci pro akutní srdeční selhání

E. empagliflozin u pacientů po infarktu myokardu, cíl: hospitalizace pro srdeční selhání a kardiovaskulární úmrtí


Poměr tepového objemu LK k enddiastolickému objemu LK, který se nazývá EF, se začal poprvé používat v 50.– 60. letech minulého století k měření účinku různých intervencí na výkonnost ejekce. Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF) je charakterizováno abnormalitami jak systolické, tak diastolické funkce levé komory, které vedou k intoleranci zátěže.6

Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF) tvoří přibližně polovinu všech případů srdečního selhání. Nemocní s HFpEF mají zkrácené přežívání, přestože jejich celková mortalita je o něco nižší než u pacientů se sníženou ejekční frakcí (HFrEF).6,7

Mezi biologické procesy, které charakterizují srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí, můžeme řadit systémový zánět, akumulaci epikardiální tukové tkáně, fibrózu myokardu, tuhost cév a řadu dalších. Zhoršení distenzibility levé komory a aorty (zvláště pokud je doprovázeno zhoršenou glomerulární filtrací a retencí sodíku) vede ke zvýšení plnicích tlaků srdce a námahové dušnosti navzdory zachování ejekční frakce levé komory.5

SGLT2 inhibitory působí, krom vlivu na snížení glykemie, řadou dalších mechanismů, vč. redukce srdečního zánětu a fibrózy, zvýšení diurézy, zlepšení glomerulární funkce, zmenšení intersticiálního edému, zlepšení bioenergetiky srdce, blokování výměny sodíkových a vodíkových iontů v srdci, snížení předtížení, dotížení a poklesu napětí ve stěně levé komory srdeční aj.4,8 Už ve studii kardiovaskulární bezpečnosti empagliflozinu u diabetiků 2. typu (EMPA-REG OUTCOME) byl prokázán pozitivní vliv tohoto SGLT2 inhibitoru na kardiovaskulární mortalitu a srdeční selhání u pacientů s diabetem a HFpEF. Pro vyhodnocení bezpečnosti a účinnosti empagliflozinu na srdeční selhání u pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (bez ohledu na to, zda jsou diabetici či nikoliv) byla designována studie EMPEROR-Preserved.

EMPEROR-Preserved byla mezinárodní (622 center ve 23 zemích), randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná klinická studie fáze III, která zahrnula 5 988 pacientů. Jednalo se o dospělé nemocné s chronickým srdečním selháním třídy II–IV NYHA se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF). Pacienti museli mít EF LK nad 40 %, NTproBNP nad 30 pg/ml u pacientů bez fibrilace síní a nad 900 pg/ml u pacientů s fibrilací síní, museli mít strukturální změny na srdci (zvětšení levé síně nebo větší hmota levé komory) nebo museli být v posledních 12 měsících hospitalizováni pro srdeční selhání. Vyřazeni byli pacienti, kteří v 90 dnech před zařazením do studie prodělali infarkt myokardu, TIA nebo CMP, byl jim proveden aortokoronární bypass nebo podstoupili jinou velkou kardiovaskulární operaci. Zařazeni nebyli pacienti po transplantaci srdce, dále nemocní s akutním dekompenzovaným srdečním selháním, se systolickým krevním tlakem nad 180 mmH nebo naopak se symptomatickou hypotenzí a dále pacienti s eGFR pod 20 ml/min/1,73 m2. Průměrný věk pacientů činil 72 let, 45 % byly ženy, 49 % diabetici 2. typu. Vstupní charakteristiky pacientů ukazuje tabulka 1.9

 

 

Tab. 1: Vstupní charakteristika pacientů ve studii EMPEROR-Preserved


ad_2022_14_tab1.png

Po vstupní fázi byli pacienti randomizováni v poměru 1 : 1 k přidání empagliflozinu 10 mg jednou denně nebo placeba ke stávající léčbě srdečního selhání. Medián následného sledování činil 26,2 měsíce.2,9

Primárním kompozitním sledovaným cílem byla buď doba do první hospitalizace pro srdeční selhání, nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Sekundární konfirmační cíle zahrnuly hospitalizaci (první i opakovanou) pro srdeční selhání a změny eGFR na konci studie oproti výchozí hodnotě.2,9

Výsledky byly klinicky významně a statisticky signifikantně pozitivní ve prospěch přidání empagliflozinu do léčby srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí. Empagliflozin vedl v aktivně léčené skupině k 21% relativní redukci rizika dosažení primárního cíle (tedy úmrtí z kardiovaskulárních příčin nebo první hospitalizace pro srdeční selhání), viz obr. 1. Tahounem tohoto parametru byla hospitalizace pro srdeční selhání. Některá z uvedených příhod skládajících primární cíl byla zaznamenána u 415 (13,8 %) pacientů na empagliflozinu a u 511 (17,1 %) pacientů na placebu. HR činil 0,79 (95% CI 0,69–0,9, p < 0,001). Absolutní riziko bylo sníženo o 3,3 %, NNT činil 31.9

Tento výsledek byl dosažen konzistentně pro různé předem predefinované podskupiny pacientů, tedy např. věk, pohlaví, rasu, přítomnost diabetu a další. V případě rozdělení pacientů dle vstupní výše EF LK se ukázal trend, kdy vyššího profitu bylo dosaženo ve skupinách s nižší EF LK.

 

Obr. 1: Dosažení primárního cíle (první hospitalizace pro srdeční selhání nebo KV úmrtí) ve studii EMPEROR-Preserved


ad_2022_14_obr1.png

Obr. 2: Hospitalizace pro srdeční selhání (první i opakovaná) ve studii EMPEROR-Preserved


ad_2022_14_obr2.png

Hospitalizace pro srdeční selhání – společně první i opakovaná (sekundární cíl studie) – byla redukována ve skupině léčené empagliflozinem relativně proti placebu o 27 % (HR 0,73, 95% CI 0,61–0,88, p < 0,001), viz obr. 2. Druhý sekundární cíl studie sledoval vývoj poklesu funkce ledvin vyjádřený snížením eGFR. Empagliflozin, tak jak se ukázalo i v předchozích studiích, po úvodním snížení glomerulární filtrace vedl celkově k zpomalení zhoršování poklesu eGFR. Jestliže ve skupině na placebu došlo za celou dobu studie k poklesu eGFR o 2,62 ± 0,11 ml/min/1,73 m2/rok, ve skupině s empagliflozinem to bylo jen 1,25 ± 0,11 ml/min/m2/rok. Empagliflozin statisticky signifikantně zpomalil zhoršování funkce ledvin.9

U empagliflozinu byly dle očekávání častěji hlášeny nekomplikované urogenitální infekce a hypotenze, bezpečnostní vyhodnocení nepřineslo žádné nové podněty, bezpečnost a snášenlivost může být hodnocena jako velmi dobrá.

 


Autoři studie hodnotí výsledky tak, že empagliflozin snížil kombinované riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF), a to bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost diabetu.9 Nově je empagliflozin indikován k léčbě srdečního selhání bez ohledu na výši EF LK.11,12


 


Literatura


1. A study to test the effect of empagliflozin in patients who are in hospital for acute heart failure. NCT04157751. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04157751?term=EMPULSE&draw=2&rank=1) [cit. 3. 4. 2022]

2. Empagliflozin outcome trial in patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction (EMPEROR-Preserved). NCT03057951. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03057951?term=EMPEROR-Preserved&draw=2&rank=1) [cit. 3. 4. 2022]

3. EMPACT-MI: A study to test whether empagliflozin can lower the risk of heart failure and death in people who had a heart attack (myocardial infarction). NCT04509674. ClinicalTrials.gov (online: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04509674?term=EMPACT-MI&draw=2&rank=1) [cit. 3. 4. 2022]

4. Karásek, D. Studie EMPEROR-Preserved. 25. kongres o ateroskleróze, online, 2.–4. prosince 2021. Přednáška.

5. Anker, S. D., Butler, J., Filippatos, G. S. et al.; EMPEROR-Preserved Trial Committees and Investigators. Evaluation of the effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibition with empagliflozin on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure and a preserved ejection fraction: rationale for and design of the EMPEROR-Preserved Trial. Eur J Heart Fail 21, 10: 1279–1287, 2019.

6. Hradec, J. Nové pohledy na patofyziologii, diagnostiku a léčbu srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí. Kardiol Rev Int Med 18, 1: 8–12, 2016.

7. Špinar, J., Špinarová, L., Vítovec, J. Patofyziologie, příčiny a epidemiologie chronického srdečního selhání. Vnitř Lék 64, 9: 834–838, 2018.

8. Farkouh, M. E., Verma, S. Prevention of heart failure with SGLT-2 inhibition: insights from CVD-REAL. J Am Coll Cardiol 71, 22: 2507–2510, 2018.

9. Anker, S. D., Butler, J., Filippatos, G. et al. EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 385, 16: 1451–1461, 2021.

10. Butler, J., Filippatos, G., Siddiqi, T. J. et al. Empagliflozin, health status, and quality of life in patients with heart failure and preserved ejection fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation 145, 3: 184–193, 2022.

11. EMA schválila empagliflozin pro léčbu pacientů se srdečním selháním bez ohledu na ejekční frakci levé komory. ProLékaře.cz (online: www.prolekare.cz) [cit. 3. 4. 2022]

12. Jardiance 10 mg potahované tablety. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.ema.europa.eu) [cit. 3. 4. 2022]