O vztahu chronické žilní nemoci a kardiovaskulárních onemocnění

Gutenberg Health Study

Mezi tepnami a žílami existují anatomické, strukturální i funkční rozdíly, jež vedou k rozdílné klinické manifestaci v případě jejich onemocnění. Na druhé straně nacházíme řadu souvislostí mezi aterosklerotickým onemocněním tepen a chronickým onemocněním žil. Těmto souvislostem a výsledkům recentní studie Gutenberg Health Study, mapujícím vztah onemocnění žil a kardiovaskulárních onemocnění, bylo věnováno samostatné sympozium v rámci letošních 28. česko-slovenských angiologických dní v Mikulově.

Epidemiologické souvislosti onemocnění žil a tepen byly prokázány v řadě studií. Vyšší incidence aterosklerotických kardiovaskulárních chorob (především ICHS u žen) u osob s výskytem křečových žil byla naznačena již ve Framinghamské studii (byť nebyla významná při adjustaci na tělesnou hmotnost a krevní tlak).⁹

Retrospektivní studie přímo zaměřená na sledování incidence hluboké žilní trombózy, plicní embolie a ICHDK u osob s přítomností varixů byla vyhodnocena z dat tchajwanského zdravotního registru u více než 212 000 dospělých osob s přítomností varixů (a stejné skupiny osob bez varixů přiřazených na základě propensity skóre). Sledování zahrnulo období 7,5 roku a prokázalo významně vyšší incidenci hluboké žilní trombózy (6,55 vs. 1,23 na 1 000 pacient-roků), plicní embolie i ICHDK (10,73 vs. 6,22 na 1 000 pacient-roků) u pacientů s varixy.¹⁰

Populační výzkum u tří kohort osob z běžné populace ve středním věku (40, 50 a 60 let) ve finském městě Tampere sledoval riziko vzniku arteriálního onemocnění (definovaného jako angina pectoris, infarkt myokardu, ICHS a CMP) u osob s varixy ve srovnání s osobami bez varixů. Sledováno bylo 6 874 osob. Riziko výskytu uvedených arteriálních onemocnění bylo u osob s varixy dvojnásobné (narozdíl od vzniku hypertenze, jež se mezi skupinami nelišila).¹¹

V případě vředů na dolních končetinách pokládáme za prokázané, že se až ve 26 % setkáváme se smíšenou (žilní i arteriální) etiologií vzniku těchto defektů.^12,13

Česká studie prokázala u pacientů s onemocněním žil (CEAP 3–4) po cvičení snížené hodnoty ankle-brachial indexu (ABI). ABI je uznávanou klinickou metodou pro časnou detekci aterosklerózy. Snížení hodnot ABI u osob s varixy nebylo tak významné (ani v patologických hodnotách), jako u osob s prokázanou ICHDK, nicméně bylo výraznější než u měření osob bez žilního onemocnění.¹⁸

Jaké souvislosti můžeme zvažovat mezi žilními chorobami a různými kardiovaskulárními chorobami (např. srdeční selhání, fibrilace síní, ateroskleróza)? V první řadě existuje celá škála společných rizikových faktorů, mezi nejvýznamnější patří nedostatek pohybu, obezita, kouření a hormonální vliv vč. hormonální antikoncepce.^2,8,14–17 Z hlediska etiologie vzniku pak můžeme jako společný bod onemocnění žil i tepen identifikovat pravděpodobně oxidační stres a chronický zánětlivý proces s aktivací zánětlivých faktorů z nichž mnohé jsou společné pro oba typy onemocnění, vedou k poškození žilní či tepenné stěny monocyty/makrofágy a jejich produkty (např. MMP) a poruše funkce endotelu cév.²

Gutenberg Health Study

Gutenberg Health Study (GHS) je populační prospektivní jednocentrová studie, která v letech 2012–2017 sledovala 12 423 osob ve věku 40–80 let. Cílem studie bylo poskytnout aktuální data o prevalenci jednotlivých forem chronického žilního onemocnění (CVD) v závislosti na věku a pohlaví, zmapovat u pacientů s CVD (C1–C6) zatížení kardiovaskulárními rizikovými faktory a komorbiditami a vyhodnotit význam žilní nedostatečnosti pro prognózu obecné populace.

Metodika studie zahrnula fenotypizaci podle klasifikace CEAP (tab. 1). Úvodní vyšetření obsahovalo posouzení rizikových faktorů kardiovaskulárních (KV) chorob a komorbidit (rozhovor, vyhodnocení dosavadní zdravotnické dokumentace, klinické a laboratorní vyšetření). Součástí byla i fotodokumentace stavu dolních končetin. Stanovena byla prevalence CVD v závislosti na věku a pohlaví. Následovalo telefonické zhodnocení po 2,5 roku a důkladné klinické vyšetření po 5 letech ve studii.

Tab. 1: Aktuální klasifikace CEAP^6,7

Prevalence chronické žilní nedostatečnosti dle GHS

Účastníci studie byli průměrného věku 59,5 ± 10,8 let a v 48,8 % byly zastoupeny ženy. Z vyšetřeného vzorku populace 10 664 osob, u nichž bylo k dispozici zhodnocení vstupního statusu CVI, pouze 906 osob nemělo žádné známky onemocnění žil (C0).

Tab. 2: Charakteristika osob ve studii GHS dle třídy chronického žilního onemocnění⁴

Prevalence teleangiektázií a retikulárních cév (třída C1) byla v celé sledované populaci 36,5 %, varixy (C2) mělo 13,3 % osob, CVI vyšších tříd (C4–C6) pak 40,8 %. Nejčastějším projevem CVI byl edém (C3) – 30,1 %, neakutní kožní změny (C4) byly zastoupeny v 10,5 % a vřed (C5/C6) u 0,2 %.⁴

Jedinci s onemocněním žil byli v průměru starší a častěji se jednalo o ženy. S výjimkou CHOPN všechny kardiovaskulární komorbidity vykazovaly nejvyšší prevalenci u pacientů s pokročilými projevy žilní nedostatečnosti (C4–C6). Nejvyšší zátěž tradičními kardiovaskulárními rizikovými faktory (jako je hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, rodinná anamnéza infarktu myokardu či CMP, obezita a kouření) byla zaznamenána u osob s pokročilým chronickým žilním onemocněním (C4–C6).⁴

Kardiovaskulární onemocnění a chronická žilní nedostatečnost

Kardiovaskulární onemocnění bylo ve studii souhrnně definováno jako fibrilace síní, městnavé srdeční selhání, onemocnění koronárních a periferních tepen, iktus nebo žilní tromboembolismus. K posouzení rizika vzniku KV onemocnění bylo použito Framinghamské skóre kardiovaskulární rizik.^1,3,4

Pro zjištění vztahu mezi KVO a CVI byla provedena regresní analýza dat s adjustací k věku, pohlaví a tradičním KV rizikovým faktorům. CVI byla asociována se zvýšením výskytu kardiovaskulárních onemocnění (PR 1,46, 95% CI 1,16–1,84, p < 0,001). Tato závislost se úměrně zvyšovala se stupněm CEAP a nejvíce byla vyjádřena u symptomatických pacientů.⁴

Tab. 3: Vztah mezi CVI a přítomností KV onemocnění⁴

Při analýze vzorku 9 923 osob bez kardiovaskulárního onemocnění (fibrilace síní, srdeční selhání, infarkt myokardu v anamnéze, ICHDK, CMP, VTE) na počátku sledování byla vytvořena predikce desetiletého rizika dle Framinghamského skóre rizika vzniku těchto onemocnění v závislosti na třídě pokročilosti žilní insuficience dle CEAP. Pokročilé formy žilního onemocnění byly spojeny s výrazně vyšším rizikem vzniku KV onemocnění (viz obr. 1).

Obr. 1: Predikované 10leté riziko incidence kardiovaskulárních onemocnění⁴

Chronická žilní insuficience a úmrtí z jakýchkoliv příčin

Během celého sledování, jež zahrnulo v průměru 6,4 ± 1,6 roku, došlo ke 540 úmrtím. Studie prokázala signifikantně vyšší riziko úmrtí u pacientů s CVI v třídě C3–C6 ve srovnání s osobami bez CVI (p < 0,0001). Stratifikace rizika ukazuje nárůst rizika úmrtí také mezi třídou C3 a C4–C6.⁴

Chronická žilní insuficience má vazbu na kardiovaskulární onemocnění a je prediktorem zvýšeného rizika celkové mortality.

Obr. 2: Chronická žilní insuficience a riziko úmrtí z jakýchkoliv příčin⁴

Gutenberg Health Study (GHS) prokázala vysokou prevalenci chronického žilního onemocnění v populaci dospělých osob a současně zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních chorob u osob v pokročilých stadiích chronické žilní insuficience i zvýšené riziko úmrtí z jakýchkoliv příčin u těchto osob. Naznačuje tak souvislosti onemocnění žil a tepen, potřebu důsledného sledování výskytu chronické žilní insuficience a její terapie i význam stratifikace rizika kardiovaskulárních onemocnění také za pomoci hodnocení chronické žilní nedostatečnosti.

Literatura

1. Karetová, D. Společné rizikové faktory obou stavů – Gutenberg Health Study (design studie, cíle). Sekce 2 – Vztah chronické žilní nemoci a kardiovaskulárních onemocnění. Přednáška na: 28. česko-slovenské angiologické sympozium s postgraduální tematikou, Mikulov, 12.–13. června 2022.

2. Hirmerová, J. Možné souvislosti mezi kardiovaskulárním onemocněním a žilními chorobami. Sekce 2 – Vztah chronické žilní nemoci a kardiovaskulárních onemocnění. Přednáška na: 28. česko-slovenské angiologické sympozium s postgraduální tematikou, Mikulov, 12.–13. června 2022.

3. Karetová, D. Výsledky Gutenberg Health Study – implikace pro praxi. Sekce 2 – Vztah chronické žilní nemoci a kardiovaskulárních onemocnění. Přednáška na: 28. česko-slovenské angiologické sympozium s postgraduální tematikou, Mikulov, 12.–13. června 2022.

4. Prochaska, J. H., Arnold, N., Falcke, A. et al. Chronic venous insufficiency, cardiovascular disease, and mortality: a population study. Eur Heart J 42, 40: 4157–4165, 2021.

5. Chang, S.-L., Hu, S., Huang, Y.-L. et al. Treatment of varicose veins affects the incidences of venous thromboembolism and peripheral artery disease. Circ Cardivasc Interv 14, 3: e010207, 2021.

6. Eklöf, B., Rutherford, R. B., Bergan, J. J. et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 40, 6: 1248–1252, 2004.

7. Lurie, F., Passman, M., Meisner, M. et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 8, 3: 342–352, 2020.

8. Nicolaides, A., Kakkos, S., Baekgaard, N. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol 37, 3: 181–254, 2018.

9. Brand, F. N., Dannenberg, A. L., Abott, R. D., Kannel, W. B. The epidemiology of varicose veins: the Framingham study. Am J Prev Med 4, 2: 96–101, 1998.

10. Chang, S.-L., Huang, Y.-L., Lee, M.-C. et al. Association of varicose veins with incident venous thromboembolism and peripheral artery disease. JAMA 319, 8: 807–817, 2018.

11. Mäkivaara, L., Ahti, T. M., Luukkaala, T. et al. Persons with varicose veins have a high subsequent incidence of arterial disease: a population-based study in Tampere, Finland. Angiology 58, 6: 704–709, 2007.

12. Hedayati, N., Carson, J. G., Chi, Y.-W., Link, D. Management of mixed arterial venous lower extremity ulceration: a review. Vasc Med 20, 5: 479–486, 2015.

13. Stryja, J. Repetitorium hojení ran 2. Semily: GEUM, 2011.

14. Anderson, F. A., Spencer, F. A. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 107, 23 Supl. 1: I9–16, 2003.

15. Rafieian-Kopaei, M., Setorki, M., Doudi, M. et al. Atherosclerosis: process, indicators, risk factors and new hopes. Int J Prev Med 5, 8: 927–946, 2014.

16. Massie, B. M., Shah, N. B. Evolving trends in the epidemiologic factors of heart failure: rationale for preventive strategies and comprehensive disease management. Am Heart J 133, 6: 703–712, 1997.

17. Kornej, J., Börschel, C. S., Benjamin, E. J. Epidemiology of atrial fibrillation in the 21^st century: Novel methods and new insights. Circ Res 127, 1: 4–20, 2020.

18. Roztočil, K. Ankle brachial index u nemocných s varixy. Sekce 2 – Vztah chronické žilní nemoci a kardiovaskulárních onemocnění. Přednáška na: 28. česko-slovenské angiologické sympozium s postgraduální tematikou, Mikulov, 12.–13. června 2022.

19. Zikmund Galková, L., Špinar, J., Ludka, O. Skórovací systémy preventivní kardiologie. Kardiologická revue – interní medicína 17, 2: 112–116, 2015.

20. Framingham Heart Study, Cardiovascular Disease (10-year risk). (online: www.framinghamheartstudy.org/ risk‑functions/ cardiovascular- disease/ 10-year- risk.php#, pro výpočet ATP III pak www.globalrph.com/ atp_calc.htm) [ 26. 7. 2022]

Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost

Aktuality