Etiologie chronických ran na dolních končetinách je různorodá, nicméně převažují defekty žilní etiologie. Rozlišujeme několik významných skupin ran dle etiologie:
1. bércové vředy venózní etiologie (jeden z projevů chronické žilní nedostatečnosti),
2. arteriální kožní vředy (projev pokročilé ICHDK),
3. dekubity,
4. neuropatické kožní vředy,
5. kožní vředy při lymfedému,
6. ulcerace v důsledku autoimunitních onemocnění a vaskulitid,
7. exulcerované maligní nádory (ev. ulcerace při aktinoterapii),
8. popáleniny III. stupně,
9. pooperační a posttraumatické rány hojící se per secundam.
Vždy je však třeba se na nehojící se ránu dívat jako na důsledek jiného závažného a většinou chronického onemocnění.
V poslední době je diskutována i smíšená arterio-venózní ulcerace (arterial-venous lower extremity disease, AVLED). Podle různých zdrojů je příčinnou vředu u 10–26 % pacientů s ulceracemi na dolních končetinách. Tepenné onemocnění reprezentuje chybějící pulzace na chodidlech, index ABI pod 0,9 a alespoň jedna arteriální stenóza nad 50 %, žilní insuficienci pak charakteristický klinický nález, reflux zjištěný při duplexní ultrasonografii nebo trombus v hlubokém či povrchovém žilním systému.4,5
Typický bércový vřed (ulcus cruris) je důsledkem chronické žilní nedostatečnosti jež vede k žilní hypertenzi. Příčinami žilní hypertenze mohu být nedomykavost chlopní, obstrukce venózního odtoku a poruchy mechanismu svalové pumpy. Vysoký posturální tlak v žilách vede k poruše mikrocirkulace, což může mít po čase za důsledek trofické změny na kůži a v podkoží, změny pigmentace, otoky a fibrotizaci podkoží, jizvení a případně i vznik bércového vředu. Dobrým klinickým markerem vysokého rizika vzniku kožních změn a rozvoje bércového vředu je corona phlebectatica (v aktualizované klasifikaci CEAP označena jako třída C4c). Vzniku bércového vředu často předchází vznik lipodermatosklerózy, tedy chronický zánět s fibrózou podkožního tuku (C4b).
Pro žilní bércový vřed je typická střední až silná ranná sekrece, umístění v oblasti vnitřního kotníku, navalité okraje a tonická spodina rány bez nekróz. V okolí rány je tuhý otok a hyperpigmentace. Vředy vznikající jako důsledek posttrombotického syndromu jsou často cirkulární. V okolí dlouhotrvajících bércových vředů může v důsledku poruchy žilního systému (resp. neadekvátní kompresivní léčby) vzniknout tzv. flebolymfedém.
V terapii bércového vředu jako typického příkladu chronické rány platí, že je třeba krom využití vhodné lokální terapie řešit i příčinu vředu, kterým je většinou chronická žilní insuficience. K dispozici máme režimová opatření vč. redukce nadváhy a obezity, kompresní terapii a flebotonika. Použití těchto opatření může zvrátit či zastavit probíhající zánětlivý proces a přispět ke zhojení bércového vředu.2
