Aktuality

            Mezi rizikovými faktory najdeme věk, dědičnost, ženské pohlaví, obezitu, nedostatek pohybu, těhotenství, dlouhé stání. Klinickým korelátem je vznik žilní hypertenze, která může vznikat v důsledku refluxu pro nedomykavost žilních chlopní v hlubokém či povrchovém systému, obstrukce žilního řečiště s omezením žilního návratu (po proběhlých flebotrombózách či mechanických obstrukcích) nebo selháváním svalové pumpy (imobilita, vysoká obezita).

            Klasifikace CEAP je důvěrně známa všem specialistům, stejně jako skutečnost, že subjektivní vnímání tíže onemocnění ne vždy koreluje se stupně onemocnění. V diagnostice je zásadní anamnéza, fyzikální vyšetření, duplexní ultrasonografie, pletysmografie žilního systému, využívá se ale i řada doplňkových postupů.

Chronická žilní insuficience a diabetes

Řada rizikových faktorů je společná pro chronickou žilní insuficienci i diabetes mellitus. Pojítkem těchto onemocnění je nadváha a obezita, nezdravý životní styl, genetické faktory...

            U diabetiků je přítomen prokoagulační stav, prozánětlivé změny, poruchy struktur kolagenu a pojiv a navíc změny žilní stěny indukované chronickou hyperglykemií. Tyto změny zasahují jak makroskopickou (inkompetence či zkrácená doba plnění žilního systému, snížení venózního výdeje), tak mikroskopickou úroveň (poškození vasa vasorum, poškození mikrocirkulace při tzv. kapilární ischemii).

            Prokoagulační stav je reprezentován abnormalitami ve smyslu zvýšené viskozity, zvýšené agregability trombocytů, změn elasticity erytrocytů, zvýšeného poškození endotelu, zvýšení inhibitoru plazminogenového aktivátoru (PAI-1) ad.

            Hyperglykemie způsobuje zvýšenou adhezi leukocytů k endotelu a následné uvolnění proteolytických enzymů, zvýšení oxidativního stresu a akceleraci vzniku zánětu.

            Hyperglykemie u diabetiků také vede ke zvýšení syntézy proteinů extracelulární matrix, většímu podílu kolagenu ve stěně cév s důsledkem vzniku lipodermatosklerózy. Pokud pacient trpí současně žilní insuficiencí a diabetes mellitus, mohou být trofické změny akcentovány.

            64 % resp. 70,7 % pacientů s diabetem má inkompetenci hlubokého žilního systému (na levé resp. pravé noze) a 42,7 % resp. 49,3 % diabetiků mělo redukovaný žilní refiling time (levá resp. pravá noha).⁴

            Epidemiologickou studii, která měla za cíl určit incidenci diabetu u pacientů s chronickou žilní insuficiencí a jejich compliance, provedli v rámci Kliniky transplantační chirurgie a angiologické ambulance v pražském IKEM. Její výsledky blíže představila MUDr. V. Fejfarová.^1,6 Do studie bylo konsekutivně zařazeno 197 pacientů s chronickou žilní insuficiencí. Diabetes mellitus se vyskytoval u 17,8 % těchto nemocných (95% CI 12,7–23,9, p < 0,0001), což odpovídá vyššímu výskytu oproti prevalenci diabetu v obecné populaci. Sledovaní pacienti byli průměrného věku 65,3 ± 12,6 roku, 55,8 % mužů a s průměrným BMI 28,6 ± 4,6 kg/m². Skupina pacientů s diabetem a chronickou žilní insuficiencí byla v průměru starší než pacienti s CHŽI bez diabetu. V rámci studie podstoupili všichni nemocní klinické vyšetření, duplexní ultrasonografii a dotazníkové šetření. U diabetiků zjistili autoři studie častější koincidenci ICHDKK, nicméně pokročilá stadia (CEAP 5 a 6) nebyla významně častější u diabetiků než u nediabetiků. Stejně tak nebyl signifikantně rozdílný u diabetiků a nediabetiků výskyt komplikací, jako je hluboká žilní trombóza, tromboflebitida či varikoflebitida.^1,6

            Se změnami v mikrocirkulaci se setkáváme u všech pacientů s chronickou žilní insuficiencí, prokázáno bylo zmenšení počtu kapilár a jejich morfologické změny, snížení TcPO₂ v kůži, zvýšení permeability kapilár pro nízkomolekulární látky, sníženou cévní rezervu.^1,5 Tyto změny se lineárně prohlubují s tíží chronické žilní insuficience. U diabetiků k těmto změnám můžeme přidat i zrychlení průtoku kapilárami (a tím i přetížení a morfologické změny) v důsledku hyperglykemie. Neuropatie pak vede ke kapilární ischemii (jejich obtékáním).

Terapie CHŽI u diabetiků

Terapie chronické žilní insuficience u diabetiků je obdobná jako u nediabetiků. Je třeba přihlížet ke specifickým změnám cirkulace u diabetiků, zohlednit častější výskyt ICHDKK i nutnost kompenzace dysglykemie. Také hojení ran může být v případě dysglykemie zpomaleno a komplikováno a náchylnost k infekci zvýšena. V samotné léčbě chronické žilní insuficience jsou pak zásadní, stejně jako u nediabetiků, režimová opatření, farmakoterapie a komprese a v rámci konzervativního přístupu. Obdobné jsou i možnosti chirurgické a endovaskulární léčby.

Cyclo 3 Fort u pacientů s žilní insuficiencí

V rámci sympozia byl významný prostor věnován i přípravku Cyclo 3 Fort.

            Klasifikace venofarmak zahrnuje několik skupin přípravků a třídění kombinuje jejich chemickou strukturu a původ (přírodní, semisyntetické a syntetické). Jde o alfa-benzopyrony (kumarin) a gama-benzopyrazony (flavonoidy, tj. diosmin, hesperidin, rutin, rutosidy), saponiny (escin, extrakt z Ruscus aculeatus), rostlinné extrakty (např. z Ginkgo biloba, quercetin, antokyany aj.) a syntetické látky (kalcium dobesilát, benzaron, naftazon, tribenosid).^7–11

            Cyclo 3 Fort je přípravek, který kombinuje Ruscus extrakt, hesperidin a kyselinu askorbovou. Indikován je k léčbě symptomů souvisejících s cévní a lymfatickou nedostatečností (pocit těžkých nohou, syndrom neklidných nohou, bolesti, otoky, parestezie dolních končetin a křeče v lýtku) a k symptomatické léčbě hemoroidů.¹² Extrakt z Ruscus aculeatus obsahuje ruskogenin, saponiny a flavonoidy. Ovlivňuje žilní tonus a má antiedematické působení díky snížení kapilární permeability.^2,11 Jednotlivé složky působí synergicky, popsán byl i lymfotonický účinek.²

            Metaanalýza 25 randomizovaných klinických studií, ve kterých byl hodnocen přípravek Cyclo 3 Fort, a které společně sledovaly více než 10 000 pacientů, prokázala že tento přípravek významně snižuje intenzitu bolesti, křeče a parestezie. Signifikantně oproti placebu poklesla i žilní kapacita.¹³ V řadě studií bylo pozorováno také zmenšení otoku a snížení obvodu kotníku a lýtka. Významný pokles symptomatologie chronické žilní insuficience ukázala např. také prospektivní otevřená klinická studie provedená v ambulantní péči. Na základě kombinace kapilaroskopického a klinického hodnocení prokázali na vzorku 124 pacientů významné ovlivnění symptomů pomocí Cyclo 3 Fort. Během dvou týdnů bolest poklesla ze 79 % na 20 %, pocit tíhy z 85 % na 12 %, křeče ze 74 % na 8 % a otoky z 82 % na 14 % a během osmitýdenní sledování se příznaky dále snižovaly.¹³

            V českém prostředí máme k dispozici výsledky studie SEVEC, které byly publikovány v roce 2020. Otevřené šestiměsíční klinické sledování vedené v Trombotickém centru VFN Praha hodnotilo komplexní účinnost terapie venofarmakem Cyclo 3 Fort z pohledu změn laboratorních hemokoagulačních a prozánětlivých parametrů a klinických projevů u pacientů s chronickou žilní insuficiencí.¹⁴

            Hodnoceno bylo 125 pacientů s chronickou žilní nedostatečností se symptomy do C3 CEAP. Primárně byla testována změna klinického obrazu CHŽI dle CEAP, vč. obvodu kotníku, lýtka a stehna. Součástí bylo i sledování, jak terapie ovlivní kvalitu života pacientů (dotazníky). Sekundárně byly vyhodnoceny změny v zánětlivých a hemokoagulačních parametrech u těchto pacientů.¹⁴

            Léčba vedla ke zmenšení otoku kotníků (o 1,1 cm obvodu), lýtek (1,2 cm) a stehen (1,4 cm). Závažnost všech významných sledovaných symptomů CHŽI, tedy bolesti, otoku, napětí a pocitu těžkých a neklidných nohou, významně poklesla již po třech měsících léčby. Pacienti udávali významné zlepšení kvality života již po prvním měsíci léčby. Zaznamenán byl pokles hladin fibrinogenu, CRP a hladin FVIII.¹⁴

Literatura

1. Fejfarová, V. Chronické žilní onemocnění u pacientů s diabetes mellitus. Přednáška. 57. angiologické dny s mezinárodní účastí, Praha, 24.–26. 2. 2022.

2. Slíva, J. Fixní kombinace Cyclo 3 Fort v léčbě CVI. Klin Farmakol Farm 29, 1: 39–42, 2015.

3. Kvasnička, T. Sledování klinického efektu venofarmaka Cyclo 3 Fort u pacientů s žilní insuficiencí (studie SEVEC). Profi Medicína 5, 9: 2–7, 2020.

4. Mani, R., Yarde, S., Edmonds, M. Prevalence of deep venous incompetence and microvascular abnormalities in patients with diabetes mellitus. Int J Low Extrem Wounds 10, 2: 75–79, 2011.

5. Jünger, M., Steins, A., Hahn, M., Häfner, M. Microcirculatory dysfunction in chronic venous insufficiency (CVI). Microcirculation 7, 6 Pt2: S3–12, 2000.

6. Fejfarová, V., Roztočil, K., Svědínková, A. et al. The relationship between chronic venous insufficiency and diabetes mellitus. Int Angiol 36, 1: 90–91, 2017.

7. Hofírek, I. Chronická žilní nedostatečnost a venofarmaka. Interní Med 11, 6: 288–290, 2009.

8. Karetová, D., Bultas, J. Postavení venotonik v léčbě chronické žilní insuficience. Remedia 17, 3: 263–269, 2007.

9. Ramelet, A. A. et al. Phlebology. Elsevier, 2008.

10. Ambrózy, E., Čelovská, D. Odporúčania pre diagnostiku a liečbu chronického žilového ochorenia dolných končatín. Postupy odporučené Slovenskou angiologickou spoločnosťou SLS. Bratislava. ISBN 978-80-974014-0-5.

11. Farmakoterapeutické informace 2009, 6: 1–4, 2009.

12. Cyclo 3 Fort 150 mg/150 mg/100 mg tvrdé tobolky. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz) [cit. 8. 5. 2022]

13. Boyle, P., Diehm, C., Robertson, C. Meta-analysis of clinical trials of Cyclo 3 Fort in the treatment of chronic venous insufficiency. Int Angiol 22, 3: 250–262, 2003.

14. Kvasnička, T., Hellerová Zemanová, I., Hořejší, B. et al. Sledování klinického efektu venofarmaka Cyclo 3 Fort u pacientů s žilní insuficiencí (studie SEVEC). Profi medicína 5, 18–19: 9–13, 2020.