Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Aktuality

Intervenční a konzervativní léčba onemocnění povrchových žil


 


Ohlédnutí za letošní výroční konferencí ČAS


 

Letošní sympozium společnosti Zentiva v rámci výroční konference České angiologické společnosti bylo věnováno především problematice onemocnění povrchových žil. MUDr. David Ručka rozebral novinky, které přinesla nejnovější doporučení ESVS pro intervenční i konzervativní léčbu onemocnění povrchových žil dolních končetin. Doc. Debora Karetová, předsedající tomuto sympoziu, připomněla některé významné aspekty farmakoterapie na základě randomizovaných klinických studií, informovala o preskripci venofarmak v této indikaci v ČR a o novinkách v klasifikaci a úhradách těchto léků.

diozen-logo-var2.jpg

Chronická žilní nedostatečnost je poměrně časté onemocnění. Závažnost projevů je různorodá, kolísá od zdánlivě málo významného, spíše kosmetického problému po bércové vředy, které zásadním způsobem ovlivňují kvalitu života nemocných. Symptomy často nekorelují plně se závažností onemocnění. Řadou lékařů i pacientů mohou být příznaky podceňovány a je obtížné predikovat rychlost rozvoje onemocnění u konkrétního pacienta.

            V případě chronického onemocnění povrchových žil dolních končetin se odborné zdroje shodují na potřebě kvalitní anamnézy a podrobného klinické vyšetření pacienta, které by mělo zahrnout také duplexní ultrasonografii, vzít v úvahu rizikové faktory onemocnění i možných komplikací léčby. Velmi potřebné je s pacientem diskutovat jeho očekávání od léčby.3 Recentně (2022)4 byly publikovány inovované doporučené postupy léčby chronického žilního onemocnění dolních končetin vydané Evropskou společností cévní chirurgie (ESVS). Změny v těchto doporučeních byly osou přednášky MUDr. Davida Ručky na sympoziu společnosti Zentiva v rámci letošní výroční konference České angiologické společnosti.1

aa_2022_5_obr1.jpg

Guidelines ESVS představily diagram diagnostického a terapeutického postupu u pacientů s podezřením na chronické žilní onemocnění dolních končetin,1,4 (toto schéma ukazuje obrázek 2), i řadu dalších a navazujících rozhodovacích diagramů (např. k managementu varixů, bércových vředů, onemocnění žil pánevní oblasti ad.).


aa_2022_5_diozencas_obr2.png

Obr. 2: Diagram diagnostického a terapeutického postupu u pacientů s podezřením na chronické žilní onemocnění dolních končetin1,4


Údaje o prevalenci křečových žil se často odkazují na dvě významné studie – Edinburgh Vein Study a Bochum Study. Cílem studie Edinburgh Vein Study bylo zjistit prevalenci křečových žil a chronické žilní insuficience (CVI) v obecné dospělé populaci. Účastníky studie bylo 1 566 mužů a žen (18–64 let) náhodně vybraných z 12 ambulancí praktických lékařů v městě Edinburgh. Byla zjištěna prevalence kmenových varixů (adjustovaná k věku) 40 % u mužů a 32 % u žen. Prevalence CVI adjustovaná na věk činila 9 % u mužů a 7 % u žen. Podle očekávání se prevalence varixů (všech kategorií) zvyšovala s věkem.5 V případě dětí přinesla informace o prevalenci křečových žil Bochumská studie, která dlouhodobě sledovala žáky na 11 středních školách ve městě Bochum (v 5., 9. a 13. třídě a některé z nich i následně) s cílem zkoumat výskyt časných a preklinických stadií křečových žil. Podařilo se prokázat významnou korelaci mezi rodinnou predispozicí a výskytem křečových žil (Bochum III). U dívek převažovaly retikulární varixy a teleangiektázie, u chlapců kmenové varixy, varixy větví a nedostatečnost perforátorů. Varixům předcházel reflux v safénách.6

            Dr. Roučka ve své přednášce připomněl, že u 57 % pacientů s refluxem v safénách byla v Edinburgh Vein Study zjištěna jeho progrese a vznik kmenového varixu. U třetiny pacientů s varixy se následně vyvinul kožní vřed. V Bochumské studii bylo v případě přítomnosti refluxu detekováno pětileté riziko vzniku varixu na úrovni 30 %. Obě studie tak názorně ukazují, že varixy nejsou banální onemocnění a mají vysokou míru progrese.1

            Guidelines ESVS klasifikovala svá doporučení (dle vzoru ESC) do tří úrovní – A, B, C a tří tříd – I, IIa, IIb, III. Úroveň doporučení A je založena na výsledcích vícečetných randomizovaných klinických studií či meta-analýz, B na datech jednotlivých randomizovaných klinických studií nebo velkých nerandomizovaných studií a C pak na konsenzu expertů, výsledcích malých a retrospektivních studií a registrů. Třída I u doporučení představuje tvrzení podložené důkazem nebo obecným souhlasem o prospěšnosti, užitečnosti a účinnosti, třída II je vyčleněna pro tvrzení, kde se vyskytují názory ve prospěch i proti prospěchu léčby s tím, že v případě IIa je převaha názorů ve prospěch užitečnosti či účinnosti léčby a v případě IIb je důkaz považován za slabší. Třída III znamená, že existuje konsenzus na tom, že uvedený postup není užitečný nebo účinný. Do rozhodování je však třeba také zohlednit riziko kardiovaskulárního onemocnění a preference pacienta a dopad na kvalitu jeho života.


Doporučení pro intervenční léčbu na povrchových žilách


 

U pacientů s onemocněním povrchových žil se strategie léčby řídí především klinickými projevy (anamnéza, symptomy) a ultrasonografickým nálezem. Podle nových doporučení ESVS je intervenční léčba na povrchových žilách doporučena již od stadia C2s dle klasifikace CEAP chronického žilního onemocnění (I/B).

            V případě žilní nedostatečnosti povrchových žil, které se projeví otokem (C3) bez přítomnosti zjevných varixů, je doporučeno přednostně vyloučit jinou etiologii onemocnění (IIa/C).

            V případě přítomnosti kožních změn jako důsledku chronického žilního onemocnění (C4–C6) je také shoda na doporučení intervenční léčby (I/C).

            Léčbu s užitím endovenózních technik (ať již s flebektomií či bez ní) je doporučeno provádět ambulantně (I/C).

            Z hlediska technik ablace safén zmiňují ESVS guidelines řadu postupů. Endovenózní termální techniky ablace zahrnují laserovou ablaci (EVLA), radiofrekvenční ablaci (RFA), endovenózní parní ablaci (EVSA) a endovenózní mikrovlnou ablaci (EVMA). Pro pacienty s nedostatečností vena saphena magna je termální ablace doporučena jako metoda první volby (I/A).

            Techniky netermální ablace, zmíněné v doporučení ESVS, zahrnují kyanoakrylátová lepidla (doporučení IIa/A), pěnovou skleroterapii (IIb/B), mechanicko-chemickou ablaci (IIb/A).

            Ligaci + stripping řadí doporučení mezi stále užívané metody, nicméně konstatují vyšší míru komplikací ve srovnání s EVLA (krvácení, modřiny, infekce, parestezie). ESVS ji doporučuje zvážit, pokud není k dispozici možnost endovenózní termální ablace (IIa/A).

            V případě intervenčního řešení retikulárních varixů (1–4 mm) je skleroterapie metodou první volby (I/A) a v případě teleangiektázií by měla být zvážena (IIa/A), podobně jako transkutánní laser (IIa/B).

            V rámci pointervenční péče je doporučena kompresní terapie (IIa/A u pěnové skleroterapie nebo termální ablace, I/A u strippingu) a ultrasonografická kontrola 1–4 týdny po výkonu (IIa/C).


Konzervativní léčba


 


aa_2022_5_diozencas_obr3b.png

Obr. 3: Schéma doporučení konzervativní léčby dle ESVS1,4

 


Klinická klasifikace

třída 0 (C0)

žádné viditelné či palpovatelné známky žilního onemocnění

třída 1 (C1)

teleangiektázie a/nebo retikulární varixy

třída 2 (C2)

            (C2r)

varixy

rekurentní varixy

třída 3 (C3)

edém dolních končetin

třída 4 (C4)

            (C4a)

            (C4b)

            (C4c)

hyperpigmentace nebo ekzém

pigmentace nebo ekzém

lipodermatoskleróza nebo atrophia blanche

corona phlebectatica paraplantaris

třída 5 (C5)

vyhojený žilní bércový vřed

třída 6 (C6)

           (C6r)

nezhojený žilní bércový vřed

rekurentní nezhojený žilní bércový vřed

Dle etiologie

Ec

kongenitální

Ep

primární, bez známé příčiny

Es

sekundární, Esi (intravenózní příčina), Ese (extravenózní příčina)

Dle anatomie

As

povrchové žíly

Ad

hluboký systém

Ap

An

perforátory

anatomie nezjištěna

Dle patofyziologie

Pr

reflux

Po

obstrukce

Pr,o

Pn

reflux a obstrukce

patofyziologie nezjištěna


S+ (symptomatický pacient), A+ (asymptomatický pacient)


Tab. 1: Klasifikace CEAP – změny klasifikace v roce 20207,8


 

Konzervativní léčba chronického žilního onemocnění povrchových žil (ve stadiích C0s–C5) zahrnuje cvičení (pohybovou léčbu a úpravu životního stylu), kompresní terapii a farmakoterapii (viz obr. 2). Se silou důkazu IIa/B je konstatováno, že cvičení může redukovat symptomy u pacientů se symptomatickou chronickou žilní nedostatečností. Za významné je pokládáno fyzické cvičení cílené na zvyšování svalové síly dolních končetin a hybnost hlezenního kloubu, rehabilitace, snižování nadváhy, posilování žilně-svalové pumpy, elevace končetin a v neposlední řadě i ovlivnění psycho-sociálních faktorů a deprese.

            Kompresní terapie disponuje v případě tohoto onemocnění vysokou silou důkazu (I/B) a je nepominutelnou terapeutickou modalitou u této indikace. Případné kontraindikace kompresní léčby zahrnují ICHDK s ABI pod 0,6 nebo kotníkový tlak pod 60 mmHg, extraanatomický arteriální bypass tunelizovaný v podkoží, závažné srdeční selhání (NYHA IV nebo NYHA III pokud není zajištěno klinické nebo hemodynamické monitorování pacienta), alergii na kompresní materiál nebo závažnou diabetickou neuropatii se senzorickým deficitem nebo mikroangiopatií s rizikem vzniku kožního vředu.

            Farmakoterapie má k dispozici několik účinných látek nebo jejich kombinací. Venoaktivní látky s vlivem na symptomy žilní nedostatečnosti uvádí tabulka 1. Jejich podání by mělo být zváženo u všech symptomatických pacientů (bez ohledu na intervenční léčbu) (IIa/A).


Symptom Ruscus extrakt MPFF (diosmin) Calcium dobesilat Extrakt z kaštanu Hydroxyethyl-rutosidy Sulodexid
Bolest + + + + + +
Pocit těžkých nohou + + +   + +
Únava DKK +   +      
Pocit oteklých DKK + +       +
Křeče + + +   + +
Parestezie + + +      
Svědění     + +    
Otok DKK + + + +    

Tab. 2: Přehled hlavních účinků venoaktivních látek na symptomy CVI1,4


 

Novinky v úhradě venofarmak v ČR


 

Aktuální novinkou, o které na sympoziu informovala doc. Karetová, je rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv s platností od 1. 3. 2022 vytvořit úhradovou skupinu bioflavonoidy (s úhradou z veřejného zdravotního pojištění). Do této skupiny terapeuticky zaměnitelných přípravků tak aktuálně patří léčivé přípravky s obsahem léčivé látky diosmin (C05CA03), fixní kombinace léčivých látek diosmin a hesperidin (C05CA53) a fixní kombinace léčivých látek rusci extractum siccum, hesperidin methylchalkon a kyselina askorbová (C05CA51). Přípravek Diozen (mikronizovaný diosmin) v balení 180 × 500 mg spolu s dalšími přípravky s obsahem mikronizovaného diosminu, resp. směsi flavonoidů, má stanovenu úhradu ze zdravotního pojištění adekvátní podmínkám již dříve hrazeného přípravku Detralex, se kterým byl předmětný léčivý přípravek Diozen vyhodnocen jako v zásadě terapeuticky zaměnitelný.


svg_diozen_orez.svg

 

Literatura


1. Ručka, D. Onemocnění povrchových žil. Jak optimálně vést léčbu. Přednáška. 47. angiologické dny s mezinárodní účastí, Praha, 24.–26. 2. 2022.

2. Karetová, D. Onemocnění povrchových žil. Jak optimálně vést léčbu. Diskuse. Přednáška. 47. angiologické dny s mezinárodní účastí, Praha, 24.–26. 2. 2022.

3. American College of Phlebology. Practice Guidelines for Superficial Venous Disease, rev020316. (online: https://www.myavls.org/assets/pdf/SuperficialVenousDiseaseGuidelinesPMS313-02.03.16.pdf) [cit. 7. 4. 2022]

4. De Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., Aherne, T. et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 63, 2: 184–267, 2022.

5. Evans, C. J., Fowkes, F. G., Ruckley, C. V., Lee, A. J. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men ad women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 53, 3: 149–153, 1999.

6. Schultz-Ehrenburg, U., Weindorf, N., Matthes, U., Hirche, H. Etude épidémiologique sur la pathogénèse des varices. Etude de Bochum I-III. Phlebologie 45, 4: 497–500, 1992.

7. Eklöf, B., Rutherford, R. B., Bergan, J. J. et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 40, 6: 1248–1252, 2004.

8. Lurie, F., Passman, M., Meisner, M. et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 8, 3: 342–352, 2020.