Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odbornou zdravotnickou veřejnost


Volbou "Ano, jsem zdravotník" potvrzujete, že jste odborný zdravotnický pracovník dle zákona č. 40/1995 Sb. a současně udělujete Souhlas se zpracováním osobních údajů a Souhlas se zásadami používání cookies, které jsou pro přístup na tyto stránky nezbytné.


MenuMENU

×

Chci dostávat novinky

Aktuality

O venofarmacích netradičně

Příznaky a znaky chronického žilního onemocnění a možnosti venofarmak v terapii


 

Na letošních 27. česko-slovenských angiologických dnech v Lednici bylo možnostem terapie chronického žilního onemocnění venofarmaky věnováno hned několik odborných přednášek a sdělení. Zajímavý blok s přesahem i do diagnostiky a klasifikace chronického žilního onemocnění byl nazván O venofarmacích netradičně a svá sdělení na něm přednesli doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. a MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Hlavní myšlenky sympozia, v kontextu dalších informací, přinášíme v této zprávě.

prednasejici.jpeg

 

Chronické žilní onemocnění, symptomy a klasifikace

 

Chronické žilní onemocnění (Chronic Venous Disorder, CVD) je chronické, recidivující a většinou celoživotní onemocnění, které patofyziologicky vychází především z venózní hypertenze, žilního refluxu a chronického zánětu. Rizikové faktory jsou ve většině případů neovlivnitelné nebo obtížně ovlivnitelné a zahrnují např. věk, genetické faktory, ženské pohlaví, povolání, hormonální změny, celkový tělesný habitus, chronický kašel, obstipaci nebo některé komorbidity.

            Již v časné fázi onemocnění nalézáme obtěžující příznaky nemoci, v pokročilé fázi pak již hovoříme o znacích nemoci, které jsou reprezentovány často nevratnými kožními změnami a obtížně léčitelnými komplikacemi, které mohou významně snižovat kvalitu života nemocných. Mezi symptomy chronického žilního onemocnění řadíme mravenčení, otoky, bolesti a pocit těžkých nohou, svědění, křeče, pálení nohou, varixy ad. Nepohodlí a intenzita projevů se zvyšuje v průběhu dne a na jeho konci, po fyzické námaze, více v létě, u žen v prvních dnech periody. Klinické projevy zdaleka ne vždy korelují se subjektivními potížemi pacientů. Za tímto nesouladem může stát změna vnímání bolesti v průběhu onemocnění a také případná neuropatie.2,3

            Systém klasifikace CVD vznikl v roce 1996 a naposledy byl aktualizován v loňském roce. Slučuje klinické symptomy, etiologii, anatomii a patologii onemocnění.4,5


Tab. 1: Klasifikace CEAP 20204,5

klinická klasifikace
třída 0 (C0) žádné viditelné či palpovatelné známky žilního onemocnění
třída 1 (C1) teleangiektázie a/nebo retikulární varixy
třída 2 (C2) varixy
třída 2 (C2r) rekurentní varixy
třída 3 (C3) edém dolních končetin
třída 4 (C4) hyperpigmentace nebo ekzém
třída 4 (C4a) pigmentace nebo ekzém
třída 4 (C4b) lipodermatoskleróza nebo atrophia blanche
třída 4 (C4c) corona phlebectatica paraplantaris
třída 5 (C5) vyhojený žilní bércový vřed
třída 6 (C6) nezhojený žilní bércový vřed
třída 6 (C6r) rekurentní nezhojený žilní bércový vřed
dle etiologie
Ec kongenitální
Ep primární, bez známé příčiny
Es sekundární, Esi (intravenózní příčina), Ese (extravenózní příčina)
dle anatomie
As povrchové žíly
Ad hluboký systém
Ap perforátory
An anatomie nezjištěna
dle patofyziologie
Pr reflux
Po obstrukce
Pr,o reflux a obstrukce
Pn patofyziologie nezjištěna

S+ (symptomatický pacient), A+ (asymptomatický pacient)


Varixy nejsou jen kosmetický problém

 

Stejně jako u ostatních symptomů CVD, i v případě varixů se setkáváme s častým podceněním lékaři i pacienty. Jedná se o časté onemocnění, jehož prevalence je 10–30 % a roste s věkem. Je častější u žen než u mužů a významnou roli při jeho vzniku má genetická predispozice (až 50 % pacientů má pozitivní rodinnou anamnézu).3,6

            Žilní systém zahrnuje jak povrchové žíly, které jsou nízkotlaké, tak hluboký žilní systém, který je vysokotlaký. Případná dysfunkce žilních chlopní vede k přenosu vysokého tlaku z hlubokých žil na povrchové a tento tlak pak má za následek dilataci a změnu tvaru povrchových žil, a tím vznik varixů.3

            Mezi hlavní příčiny vzniku žilní hypertenze patří reflux, částečná nebo úplná obstrukce žíly (ev. kombinace obstrukce a refluxu), omezení funkce svalové pumpy (např. u imobilních nebo morbidně obézních pacientů). Žilní hypertenze vzniká také při chronické srdeční nedostatečnosti s pravostrannou složkou. Navazující patologické děje v mikrocirkulaci pak mohou zahrnout poškození endotelií a rozšíření interendoteliálních prostor, extravazaci tekutiny, proteinů a erytrocytů, menší intravaskulární návrat krve, změnu lymfatické sítě a nedostatečnou lymfodrenáž, porušení perivaskulární nervové regulace, adhezi a aktivaci leukocytů v kapilárách a venulách a rozvoj zánětu. Zánětlivé změny pak spolu se zvýšením permeability při poškození endotelií a okluzi kapilár leukocyty a mikrotromby přispívají ke vzniku otoku a poruchám výživy tkáně.

            Při hodnocení varixů rozlišujeme teleangiektázie (metličky) do 1 mm šíře, retikulární varixy do 3 mm nebo kmenové varixy a postranní větve (nad 3 mm šíře). V CEAP klasifikaci je nalezneme ve třídách C1 (teleangiektázie, retikulární varixy), C2 a C2r (varixy a rekurentní varixy). V nové klasifikaci CEAP z roku 2020 byla jako projev zvýšeného rizika zařazena corona phlebactatica paraplantaris do třídy C4c.2,9,12,13

            Léčba varixů v rámci léčby chronického žilního onemocnění zahrnuje v časných fázích stejné postupy, tedy především úpravu životního stylu, kompresní terapii a venofarmaka.

            Chirurgická léčba varixů zahrnuje řadu metod, skleroterapii, tradiční chirurgické postupy, endovenózní ablaci (za využití laseru, přehřáté páry nebo ablaci radiofrekvenční) a biologická lepidla (např. VenaSeal).

            I po chirurgické či endovaskulární léčbě varixů se můžeme setkat s recidivou vzniku varixů. Za pravou recidivu označujeme důsledek technického problému při primární operaci, nepravé recidivy jsou důsledkem progrese choroby způsobené neovaskularizací cév. Postihují 20–80 % pacientů.3

 

Chronická žilní insuficience

 

O chronické žilní insuficienci (Chronic Venous Insufficiency) hovoříme v případě přítomnosti pokročilých znaků nemoci, jako jsou varixy, edémy, kožní změny a ulcerace.9

            Chronická žilní insuficience má velký zdravotní i sociální význam. Je spojena s pracovní neschopností, generuje vysoké zdravotnické náklady (v ČR více než 400 milionů ročně) a vede k významnému snížení kvality života pacientů. Zvláštní formou je potrombotický syndrom (PTS), který se vyvine u 20–50 % pacientů po hluboké žilní trombóze, v případě nepoužívání kompresní terapie až u 60 %.3

            Léčba chronické žilní insuficience musí být komplexní. Imperativem je prevence vzniku a bránění progresi CVD do vyšších stadií.

            Intervence životního stylu zahrnuje především pohybovou aktivitu, omezení stoje, nošení pohodlné obuvi a polohování dolních končetin, prevenci ortopedických vad a dostatečnou péči o pokožku nohou, velmi důležité je snížení nadváhy a léčba obezity.3

            Součástí doporučení u většiny pacientů by mělo být i nošení podpůrných elastických punčoch a kompresní terapie. Zevní elastická komprese se řídí dle třídy CEAP. Kompresní pomůcky třídy I (tedy 10–20 mmHg tlaku) pro C0, C1, kompresní třídy II (21–30 mmHg) pro C2–4 (5,6), kompresní třídy III (31–40 mmHg) pro C5 a C6.2,3

            Venofarmaka patří mezi pilíře léčby chronického žilního onemocnění. Flebotonická léčba působí současně na změny mikrocirkulace i makrocirkulace a může zastavit zánětlivý proces.2,3 Podrobněji jsou prokázané účinky venotonik uvedeny v obrázku 2.

 

 

Obr. 2: Přehled působení venofarmak2

 


aa_2021_13_obr1.jpg

Fáze C3–C4 CVD by již rozhodně měly zahrnout péči specialisty. Samostatnou a náročnou kapitolou je léčba žilního bércového vředu.

 

Diozen v léčbě chronické žilní insuficience

 

Domácí i mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku a terapii léčby CVD udávají, že venofarmaka mohou mít klinický přínos ve všech stadiích onemocnění, i perioperačně, a v časných stadiích mohou pomoci oddálit progresi změn. Chybou je venofarmaka ve vymezených případech nepodat (např. při symptomech i u stadia C0s), je však vždy třeba efekt léčby vyhodnocovat a podle efektu vážit další preskripci. Podávána by měla být venofarmaka, která mají důkazy o účinnosti.13

            V případě mikronizované směsi flavonoidů (MPFF) byl ze symptomů CVD prokázán pozitivní efekt působení na bolest, pocit těžkých nohou, křeče, parestézie, pocit otoku, pálení, zarudnutí, kožní změny, obvod kotníku, rychlejší hojení vředů a také kvalitu života.10,11,13

            Diozen je přípravek přírodního původu, který obdobně jako MPFF obsahuje směs diosminu a dalších flavonoidů* v mikronizované formě. Ve složení najdeme krom diosminu také hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin*. Diozen má ve svém SPC uvedenu jako účinnou látku diosmin micronisatum 500 mg a tato formulace může vyvolat dojem, že obsahuje pouze syntetizovaný diosmin. Jde však o způsob zápisu dle Evropského lékopisu, který definuje látku diosmin jako směs flavonoidů s minimálním obsahem diosminu 91,5 %.* Recentně provedené analýzy v laboratoři certifikované Státním ústavem pro kontrolu léčiv potvrdily, že složení přípravku Diozen odpovídá směsi přírodních flavonoidů, je v souladu s definicí účinné látky diosmin dle Evropského lékopisu a že obsahuje krom mikronizovaného diosminu také ostatní flavonoidy v čele s hesperidinem, isorhoifolinem, linarinem a diosmetinem*. Která složka v účinku – tedy který flavonoid v tomto pochodu dominuje, nelze říci. Validní klinické studie byly prováděny vždy se směsí flavonoidů v rámci mikronizované flavonoidní frakce obsahující řadu složek (diosmin, hesperidin, linarin, isorhoifolin a diosmetin). Pro ně byl dobře doložen klinický účinek na ústup subjektivních příznaků, zlepšení kvality života a rychlejší hojení defektů. Všechny tyto flavonoidy obsahuje léčivý přípravek Diozen.7*

 

Obr. 3: Složky přípravku Diozen7


aa_2021_13_obr2.jpg

Tab. 2: Výsledky složení tablet Diozen 500 mg (kvantitativně kvalitativní složení přípravku)7

 

šarže č. Quinta č. obsah (mg/tbl)
    diosmin hesperidin* isorhoifolin* linarin* diosmetin*
75 27 29 R1985/20 458,44 8,02 14,44 9,68 9,43
75 20 29 R1986/20 462,38 9,39 10,30 9,75 8,18

 

Diozen je indikován k léčbě příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických (pocit těžkých nohou, bolest, edém, noční křeče, trofické změny včetně bércového vředu). Dále také k léčbě ataky hemoroidálního onemocnění a základní léčbě subjektivních a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění.1

 

* Flavonoidy hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin jsou Evrospkým lékopisem označeny jako nečistoty v účinné látce diosmin.

 

Literatura

 

1. Diozen 500 mg potahované tablety. Souhrn údajů o přípravku. (online: www.sukl.cz) [cit. 22. 9. 2021]

2. Karetová, D. Venofarmaka z nadhledu. Přednáška na: 27. česko-slovenské angiologické dny s postgraduální tématikou, Lednice, 2021.

3. Chochola, M. Od kosmetického problému varixů po invalidizaci ulceracemi. Přednáška na: 27. česko-slovenské angiologické dny s postgraduální tématikou, Lednice, 2021.

4. Eklöf, B., Rutherford, R. B., Bergan, J. J. et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 40, 6: 1248–1252, 2004.

5. Lurie, F., Passman, M., Meisner, M. et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 8, 3: 342–352, 2020.

6. Evans, C. J., Fowkes, F. G., Ruckley, C. V., Lee, A. J. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 53, 3: 149–153, 1999.

7. Slíva, J., Karetová, D. Komentáře k analýze složení směsi flavonoidů v tabletách Diozen 500 mg metodou UHPLC. Kazuistiky v angiologii 8, 1: 32–35, 2021.

8. Ambrož, D. Žilní otoky v kardiologii. Kazuistiky v angiologii 8, 1: 37–41, 2021.

9. Karetová, D. Jak správně klasifikovat žilní nemoci, kam patří otok a jaký je jeho význam. Sympozium Otoky končetin – stálá výzva v interní medicíně, a nejen v ní. Přednáška na: Letní dny interní medicíny, Praha 23.–25. 6. 2021.

10. Nicolaides, A., Kakkos, S., Baekgaard, N. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol 37, 3: 181–254, 2018.

11. Nicolaides, A., Kakkos, S., Baekgaard, N. et al. Management of chronic venous disorders of the lowr limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part II. Int Angiol 39, 3: 175–240, 2020.

12. Černohorská, J. Chronické žilní onemocnění je podceňované pacienty i lékaři – překvapivé výsledky českého průzkumu. Med praxi 17, 1: 25–30, 2020.

13. Karetová, D., Vojtíšková, J., Seifert, B., Černohorská, J. Chronická žilní onemocnění. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro praktické lékaře. Novelizace 2021. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2021. (online: https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-CHZO.PDF) [cit. 2. 7. 2021]


Karel Vízner