16. ročník angiologické konference PragueAngio se uskutečnil v tradičním lednovém termínu, vzhledem k vládním opatřením však pouze ve virtuální podobě. Akci spolupořádal Nadační fond VFN pod odbornou záštitou II. interní kliniky VFN v Praze a České angiologické společnosti. Program byl v letošním roce vyhrazen třem hlavním tématům – možným dopadům infekce SARS-CoV-2 na kardiovaskulární systém, onemocnění tepen a onemocnění žil.
S narůstajícím množstvím poznatků o infekci SARS-CoV-2, resp. nemoci covid-19 jsou lépe popsány mechanismy, kterými tato nemoc způsobuje hyperkoagulační stav. Této problematice věnovala svou prezentaci doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., specifičtěji zaměřené problematické plicní embolie (nejen s ohledem na infekci SARS-CoV-2) pak MUDr. David Ambrož.
Celá řada mechanismů v patofyziologii onemocnění covid-19 vede k aktivaci trombocytů a hemokoagulace. Najdeme mezi nimi zánětlivou reakci v pneumocytech (vede k uvolnění cytokinů a aktivaci endotelií, monocytů a makrofágů), CD4 lymfopenii (zhoršená antivirová odpověď CD8+, aktivace interferonů a zánětlivých cytokinů), dysfunkci endotelie (prokoagulační stav, inhibice fibrinolýzy a vasokonstrikce), systém komplementu a down regulaci ACE2 (vasokonstrikce a prozánětlivý efekt). Následkem je další aktivace zánětu, trombózy, hypoxie a vasokonstrikce, jež vedou k poškození plic a trombotickým příhodám.7,8
U nemocných s covid-19 dominují trombotické komplikace, krvácení je vzácné a diseminovaná intravaskulární koagulace byla u covid-19 popsána, ale není častá. Nejčastějším projevem koagulopatie při covid-19 je tromboembolická nemoc s dominancí akutní plicní embolie. Dále se můžeme setkat s infarktem myokardu, trombotickou cévní mozkovou příhodou a systémovou tromboembolií. Trombotické příhody v arteriálním řečišti (infarkt myokardu, ischemická CMP či periferní trombózy) se vyskytují cca u 5 % nemocných s těžkým průběhem onemocnění covid-19.7
Prevalence trombózy při covid-19 v různých studiích kolísá a je dostupná především u hospitalizovaných nemocných. Např. studie 184 pacientů s covid-19 na jednotkách intenzivní péče tří nizozemských nemocnic hodnotila výskyt kompozitního sledovaného cíle složeného ze symptomatické akutní plicní embolie, hluboké žilní trombózy, ischemické cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a systémové arteriální embolie. Všichni sledovaní pacienti dostávali standardní tromboprofylaxi. Kumulativní výskyt složeného cíle všech tromboembolických příhod činil 31 % (95% CI 20–41), při adjustaci k úmrtí v prodlouženém sledování pak 49 % (95% CI 41–57 %). Nejčastější komplikací byla plicní embolie (81, resp. 87 %). Hluboká žilní trombóza byla (pomocí CT nebo USG) verifikována u 27 % a arteriální trombóza u 3,7 %. Nezávislými prediktory trombotických komplikací byl věk pacientů a koagulopatie (prodloužení PT o více než 3 s nebo aPTT o více než 5 s). Pokud pacienti při přijetí k hospitalizaci již užívali chronickou antikoagulační terapii, měli nižší riziko dosažení kompozitního trombotického cíle.10,11
Obdobnou studii provedli italští výzkumníci na pacientech s laboratorně prokázanou infekcí SARS-CoV-2, kteří pro covid-19 byli hospitalizováni v univerzitní nemocnici v Miláně. Jednalo se o 388 pacientů (medián věku 66 let, 68 % mužů, stav 16 % z nich si vyžádal péči na JIP) léčených v únoru až dubnu 2020. Primárním sledovaným cílem studie u těchto pacientů byla jakákoliv trombotická komplikace, tedy především žilní tromboembolie (VTE), ischemická cévní mozková příhoda, akutní koronární syndrom/infarkt myokardu. Sekundárním sledovaným výstupem byla diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). Také tito pacienti obdrželi tromboprofylaxi, 100 % pacientů na JIP a 75 % pacientů na obecném oddělení. Kumulativní incidence všech tromboembolických příhod činila 21 % (27,6 % na JIP, 6,6 % na všeobecném oddělení). Polovina příhod byla diagnostikována do 24 hodin od přijetí do nemocnice. 44 pacientů podstoupilo zobrazovací vyšetření VTE a ta byla potvrzena u 36 % z nich. CT angiografii plic podstoupilo 30 pacientů (tedy 7,7 % celku) a plicní embolie byl potvrzena u 10 pacientů (33 % z vyšetřených). Ischemická CMP byla potvrzena u 2,5 % osob a infarkt myokardu u 1,1 %. DIC se rozvinul u 8 pacientů (2,2 %).12,13
Metaanalýza citovaná v terapeutických guidelines covid-19 americké NIH (66 studií, 28 173 pacientů) zmiňuje u pacientů hospitalizovaných s covid-19 prevalenci hluboké žilní trombózy 14,1 % (95% CI 11,6–16,9). Při využití ultrazvukového screeningu činila prevalence 40,3 %, bez něj 9,5 %.9,14 Na běžném oddělení činila prevalence VTE 7,9 %, na JIP pak 22,7 %. Prevalence plicní embolie na JIP činila 13,7 %, na obecném oddělení 3,5 %. Pacienti s rozvinutou VTE měli vyšší hladiny D-dimeru (vážený průměrný rozdíl 3,26 µg/ml).14
Obr. 1: Incidence VTE u pacientů hospitalizovaných s covid-19 – metaanalýza 66 studií
Incidence VTE u necovidových pacientů hospitalizovaných v nemocnici, kteří obdrží tromboprofylaxi, je výrazně nižší a pohybuje se v rozmezí 0,3–1 % pro symptomatickou VTE a 2,8–5,6 % pro VTE obecně.9
Prevalence trombotických příhod u pacientů s covid-19 je zvýšena, ještě vyšší prevalenci pak zaznamenáme ve skupině pacientů infikovaných SARS-CoV-2 vyžadujících péči na JIP a při provedeném screeningu při hospitalizaci. Dominuje hluboká žilní trombóza a plicní embolie.
Z laboratorního pohledu je možné u covid-19 asociované koagulopatie zachytit především zvýšenou hodnotu D-dimerů v plazmě, mírně prodloužený protrombinový čas a aPTT, elevaci fibrinogenu, lymfocytopenii. Zatím existuje shoda, že u ambulantních pacientů není třeba rutinně vyšetřovat laboratorní koagulační parametry. V případě hospitalizovaných pacientů je z relevantních parametrů obvykle vyšetřován krevní obraz, protrombinový čas, aPTT, D-dimery a fibrinogen.7,9,15 Dynamické zvyšování koncentrace D-dimerů, prodlužování protrombinového času, pokles počtu destiček pod 100x109/l, koncentrace fibrinogenu pod 2 g/l nebo známky intravaskulární hemolýzy či syndromu uvolnění cytokinů mohou být indikátorem zvýšeného rizika, potřeby soustředěného sledování a vodítkem pro volbu intenzivnější léčby.29
Antifosfolipidové protilátky se často přechodně vyskytují u nemocných s akutní infekcí, vč. virové, a onkologických onemocnění. I přechodná přítomnost může být spojena s vyšším rizikem trombózy. I u infekce SARS-CoV-2 je prokazována pozitivita antifosfolipidových protilátek.16,17
Pro diagnostiku hluboké žilní trombózy u pacientů s covid-19 můžeme využít duplexní ultrasonografii, která zachytí i klinicky němé formy onemocnění, a CT angiografii. Echokardiografie může pomoci zachytit přetížení pravé komory srdeční.
Obr. 2: Doc. MUDr. Debora Karetová přibližuje patogenezi covid-19 asociované koagulopatie
Strategie antikoagulační léčby pacientů s covid-19 se liší dle tíže onemocnění covid-19. U ambulantních nemocných s lehkým průběhem infekčního onemocnění je základem opatření nefarmakologická tromboprofylaxe s důrazem na mobilizaci pacienta, dostatečnou hydrataci a případně bandáže. Pokud jsou léčeni antikoagulancii či antiagregancii, je doporučeno léčbu zachovat ve stávající podobě.
Symptomatičtí pacienti s covid-19 léčení doma, kteří mají nakupení více rizikových faktorů (obezita, kouření, dyslipidemie, diabetes, vyšší věk) mohou profitovat z protidestičkové léčby (100 mg kyseliny acetylsalicylové denně) po pečlivém zhodnocení krvácivých rizik.
Symptomatičtí pacienti s covid-19 léčení doma, kteří mají vysoké riziko VTE a s omezenou hybností mohou profitovat z profylaktických dávek LMWH po pečlivém zhodnocení krvácivých rizik.
U pacientů s těžším průběhem (např. hospitalizovaných na standardních lůžkách) jsou preferovány profylaktické dávky antikoagulancií (především LMWH či nefrakcionovaného heparinu), pokud tato farmakoterapie není kontraindikována (např. pro aktivní krvácení nebo trombocytopenii), spolu s nefarmakologickou tromboprofylaxí. U pacientů na JIP a při těžších stavech je na místě střední dávka LMWH. Pacienti s obezitou (BMI nad 30 kg/m2) by měli mít o 50 % vyšší dávky profylaxe. Pacienti, kteří mají tromboembolickou příhodu (případně nemocní u nichž je vysoké podezření na ni a nemožnost provést zobrazovací vyšetření) mají dostávat terapeutické dávky antikoagulační léčby. U imobilních pacientů na UPV je doporučováno zvážení terapeutických dávek heparinu nebo LMWH s adekvátním laboratorním monitorováním. U vybraných kriticky nemocných pacientů (mladí nemocní s kritickým průběhem a novými trombotickými projevy přes zavedenou profylaxi LMWH nebo UFH, nemocní se známým antifosfolipidovým syndromem s triple pozitivitou...) je na zvážení přidání protidestičkové léčby (100 mg kyseliny acetylsalicylové denně) po pečlivém zhodnocení krvácivých rizik.7,9,29
Po propuštění z hospitalizace je podávání farmakoprofylaxe fakultativní a závisí na zvážení individuálních rizikových faktorů.7,9,29
Je známo, že spike proteiny viru SARS-CoV-2 se váží na ACE2 receptor a díky němu také pronikají do buňky. Ve chvíli, kdy byla poznána struktura viru a jeho cesta vstupu do buňky, bylo zcela oprávněně zkoumáno, zda léčba pomocí ACE2 inhibitorů neznamená zvýšené ohrožení z pohledu nemoci covid-19 a zda není třeba léčbu pomocí antihypertenziv ovlivňujících RAAS upravit či vysadit. Této problematice věnoval většinu své přednášky na konferenci PragueAngio prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. z II. interní kliniky VFN.
SARS-CoV-2 saturuje a tím snižuje ACE2 na povrchu buněk. Down regulace ACE2 v plicích facilituje neutrofilní infiltraci plic a vede k lokální aktivaci systému RAAS, což vede k zánětu a poškození cév a tkání.
Angiotenzin II má vasoaktivní efekt, ale také proliferativní, prooxidativní a permeativní, což jsou děje, které se podílejí na akceleraci zánětu, vasokonstrikci, fibróze a trombóze a dalších reparativních dějích, které mohou vést k trvalým následkům této infekce.
ACE2 je exprimován v různých tkáních různě, tíže orgánového postižení není závislá na kvantitě exprese (plíce patří k orgánům s nízkou mírou ACE2).
Jaké je riziko blokády systému RAAS při infekci SARS-CoV-2? Častým dotazem v počátcích epidemie covid-19 bylo, zda vysazovat léčbu inhibitory ACE nebo sartany. Odpověď přineslo několik studií.
Studie z italské Lombardie zahrnula 6 272 nemocných s covid-19 (pacienty se závažnou formou virové pneumonie) a srovnala je s daty 30 759 pojištěnců a korelovala dle věku, pohlaví a regionální příslušnosti. Po adjustaci na rizikové faktory výzkumníci zjistili, že riziko onemocnění není zvýšeno u osob, které užívaly sartany či ACE-inhibitory, ať již v monoterapii, nebo jako součást kombinační terapie hypertenze.
Užívání ACE-inhibitorů i sartanů bylo častější ve skupině pacientů s covid-19 než u zdravých kontrol, stejně jako užívání dalších antihypertenziv. Tato skutečnost zjevně souvisí s celkově horším metabolickým profilem a vyšším kardiovaskulárním rizikem osob, které jsou ohroženy těžkým průběhem nemoci. Nicméně po adjustaci nebylo užívání sartanů či ACE-inhibitorů nijak asociováno s četností onemocněním covid-19 (OR 0,95, 95% CI 0,86–1,05 pro sartany a 0,96, 95% CI 0,87–1,07 pro ACE inhibitory) ani s těžkým průběhem onemocnění (OR 0,83 95% CI 0,63–1,1 pro sartany a 0,91, 95% CI 0,69–1,21 pro ACE inhibitory). Na velkém populačním vzorku tak bylo prokázáno, že léčba ACE inhibitory a sartany nevede k vyššímu riziku covid-19 nebo k vyšší tíži onemocnění.2
Cílem retrospektivní studie, realizované na základě záznamů New York Longone Health, bylo sledovat vliv léčby antihypertenzivy na riziko infekce SARS-CoV-2 a závažnosti onemocnění. Jednalo se o pacienty, kteří podstoupili test na SARS-CoV-2 v březnu a dubnu 2020. Celkem 12 594 pacientů bylo testováno, z nich 5 894 (46,8 %) bylo pozitivní na virus. U 1 002 osob (17 %) se projevilo závažné onemocnění (definováno jako potřeba intenzivní péče, mechanické ventilace nebo úmrtí). Hypertenzi v anamnéze mělo 4 357 pacientů (34,6 %) z nich bylo pozitivně testováno 2 573 osob (59,1 %) a 634 osob mělo vážný průběh (24,6 %).
Výzkumníci sledovali, zda léčba některou z pěti tříd antihypertenziv (ACE inhibitory, sartany, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů či thiazidová diuretika) byla asociována s vyšším rizikem infekce či tíží onemocnění. U žádné z tříd antihypertenziv nenalezli asociaci s výskytem infekce nebo zvýšením rizika závažnosti onemocnění.3
Prof. Linhart rozhodně nedoporučuje ani v době epidemie covid-19 vysazovat sartany a ACE inhibitory (ani u stabilizovaných pacientů) v léčbě hypertenze pro závažné důsledky, které to může mít pro kardiovaskulární riziko pacientů jimi léčených.1
Dobré informace v tomto ohledu zajistila studie BRACE CORONA, multicentrická, randomizovaná studie fáze IV. Sledovala přibližně 500 pacientů v 34 centrech v Brazílii s infekcí SARS-CoV-2, kteří byli léčeni ACE inhibitory nebo sartany, a randomizovala je v poměru 1 : 1 k dvěma terapeutickým strategiím – pokračování v léčbě těmito antihypertenzivy nebo k jejímu přerušení na 30 dní. Primárním cílem byl medián přežití 30 dnů a medián pobytu v nemocnici. Mezi sekundární cíle patřila progrese onemocnění covid-19, kardiovaskulární mortalita, hypertenzní krize a řada dalších kardiologických a laboratorních parametrů.4,5
Studie jednoznačně prokázala, že vysazení léčby ACE inhibitory či sartany u těchto pacientů nesnižuje mortalitu ani hospitalizaci pro covid-19.5
Není tedy důvod z důvodu infekce SARS-CoV-2 vysazovat léčbu antihypertenzivy, naopak jsou dobré důvody pro důslednou prevenci kardiovaskulárních rizikových faktorů.
Obr. 3: R. Lopez prezentuje výsledky studie BRACE CORONA na ESC konferenci5
Jiným pohledem na riziko covid-19 je pohled zdravotně-ekonomický. Krásně jej ilustrují data ze statistiky kardiovaskulárních nemocí publikovaná Evropskou kardiologickou asociací. Ta ukazují jasnou negativní závislost výše kardiovaskulární mortality na úrovni hrubého domácího produktu. Čím nižší hrubý příjem ekonomiky na osobu, tím vyšší kardiovaskulární mortalita. Statistika ESC nám zjednodušeně říká, že léčba kardiovaskulárních nemocí vyžaduje dostatek peněz.
Obr. 4: Mortalita na kardiovaskulární onemocnění (ženy) v závislosti na výši HDP6
Zchudne-li naše ekonomika v důsledku protiepidemických či jiných opatření nebo pokud promrháme neúčelně finanční prostředky určené na prevenci a léčbu kardiovaskulárních onemocnění, bude více osob umírat na kardiovaskulární onemocnění. Současně nám zvýšené riziko osob s preexistujícím kardiovaskulárním a metabolickým (např. diabetes) onemocněním pro horší průběh onemocnění covid-19 a jeho mortalitu ukazuje, že i pro rizika onemocnění covid-19 má zásadní roli prevence kardiovaskulárních onemocnění.
„My angiologové a cévní chirurgové čelíme epidemii diabetické nohy a kritické končetinové ischemie”, uvedl svou přednášku MUDr. Samuel Heller, Ph.D. Racionální zjednodušený pohled nám říká, že kam krev netekla, je třeba bez zbytečného zdržování třeba tok obnovit. Současný posun v možnostech a dostupnosti PTA, katetrizační a endovaskulární léčby poté prezentoval ve své přednášce.
Záchrana kriticky ischemické končetiny závisí především na týmové práci, která zahrnuje kvalitní lokální péči o defekt, časně a dobře provedenou endovaskulární nebo chirurgickou revaskularizaci, cílenou antibiotickou léčbu a správnou farmakologickou léčbu. Ta slouží v prvním sledu k udržení průchodnosti revaskularizované cévy a podle zkušeností autora může zahrnout např. kyselinu acetylsalicylovou (ASA) + klopidogrel po tři měsíce po výkonu (nebo do zhojení defektu), následně pak ASA + rivaroxaban (2×2,5 mg) dlouhodobě. Pro snížení celkového rizika pak doporučuje u rizikových pacientů léčbu statinem + ACE inhibitorem (nebo sartanem), dispenzarizaci a intervenci rizikových faktorů také nefarmakologicky (chůze, nekouření).
Každý diabetik s defektem by měl mít včas provedenu DSA. Intervence na bércovém řečišti ukazují úspěšnost v záchraně končetiny 80–85 % po dobu jednoho roku. Při revaskularizaci nemusí být vždy rozhodující dlouhodobá průchodnost, cílem může být i zhojení defektu, k němuž povede dočasné obnovení arteriální průchodnosti. Malá amputace může v některých případech snižovat celkové riziko, je však klíčové snažit se zachovat končetinu a možnost chůze.18
Sekundární prevence u nemocných s ICHDK a po prodělané tromboembolické příhodě byla námětem přednášky MUDr. Jana Pudila. Hlavní roli sekundární prevence identifikoval ve třech vzájemně propojených strategiích – v prevenci progrese základního onemocnění, terapii komorbidit a prevenci kardiovaskulární mortality obecně.
Prevence progrese základního onemocnění zahrne prevenci reokluze, lokální terapii a intervalový trénink. Komorbidity pacientů s ICHDK jsou četné, nejčastěji mezi nimi najdeme arteriální hypertenzi, diabetes mellitus, renální insuficienci a ICHS.
K prevenci reokluze cévy po vaskulárním výkonu je využívána antiagregační léčba, nejčastěji v podobě duální antiagregace (např. ASA + klopidogrel). Její délka závisí především na doporučení katetrizujícího lékaře a odvíjí se od lokalizace léze, typu použitého materiálu a výsledku katetrizace. U pacientů po chirurgické revaskularizaci by měli antiagregační léčbu obdržet pacienti s protetickým distálním bypassem. Na duální antiagregaci obvykle navazuje (jedná se většinou o pacienty s manifestní aterosklerózou) antiagregační monoterapie klopidogrelem nebo ASA (klopidogrel zajišťuje vyšší redukci kardiovaskulárního rizika oproti ASA).
K prevenci recidivy systémové embolizace slouží antikoagulační léčba. Lze k ní využít jak warfarin, tak DOAK. Užívá se u pacientů, kteří k ICHDK dospěli v důsledku systémové embolizace (např. při kardioembolizaci při fibrilaci síní ad.). Délka léčby by měla trvat po dobu trvání vyvolávající příčiny.
Význam užití kombinace angikoagulace a antiagregace je u pacientů s ICHDK, u kterých potřebujeme výrazněji snížit riziko KV mortality. Může jít například o pacienty s ICHDK po akutním koronárním syndromu nebo s mnohočetným koronárním nálezem. Lze využít kombinaci 100 mg ASA s redukovanou dávkou rivaroxabanu (2×2,5 mg).
V případě antitrombotické terapie po ischemické CMP zahrnuje u některých pacientů antiagregaci, u jiných antikoagulaci (dle etiologie iktu). U pacientů, u kterých nebyla využita trombolýza, se antiagregace zahajuje ihned, po podané trombolýze se podává antiagregační léčba až po 24 hodinách, po vyloučení hemoragie na kontrolním CT. Duální antiagregace je indikována individuálně na délku 7–30 dní. U pacientů s fibrilací síní a pravděpodobnou kardioembolizační etiologií je indikována dlouhodobá antikoagulace.
Velký význam má ovlivnění arteriální hypertenze. Léčba by měla být zahájena u pacientů s ICHDK, jejichž krevní tlak převyšuje hodnotu 140/90 mmHg. První volbou ve farmakoterapii jsou v tomto případě ACE inhibitory nebo sartany, které mají současně také příznivý efekt na prodloužení klaudikačního intervalu. V případě potřeby kombinační léčby se nabízí možnost společného podávání s blokátory kalciových kanálů. Beta-blokátory již nepovažujeme za problematické při užití u pacientů s ICHDK. Ani u těžších forem ICHDK neprokazují beta-blokátory vyšší riziko komplikací (např. amputací). Metoprolol a nebivolol ukázaly benefit ve zlepšení intermitentních klaudikací.
Zásadní význam v prevenci ICHDK i kardiovaskulárního rizika má terapie nikotinismu. Kouření (ve srovnání s nekuřáky) zvyšuje riziko ICHDK přinejmenším devětkrát. K dispozici jsou Centra pro léčbu závislosti na tabáku a lze využít jak psychoterapii, tak medikamentózní léčbu, která může pomoci zanechat kouření. V praxi je využíváno např. antidepresivum bupropion nebo parciální agonista nikotinových receptorů vareniklin.
Vzhledem k vysokému riziku pacientů s ICHDK uplatňujeme v hypolipidemické léčbě pro tyto pacienty přísné cíle této terapie. Primárním cílem je snížení LDL-cholesterolu pod hranici 1,4 mmol/l a redukce LDL-cholesterolu o alespoň 50 % relativně. Sekundární cíle pak zahrnují snížení non-HDL-cholesterolu pod 2,2 mmol/l, TAG pod 1,7 mmol/l a apoB pod 65 mg/dl. V terapii jsou doporučeny současně jak nefarmakologické metody (intervence životního stylu), tak farmakologie. Dominantní roli hrají vysoce účinné statiny podávané v dostatečné dávce (atorvastatin 40–80 mg, rosuvastatin 20–40 mg). Při nenaplnění cílových hodnot by měla být včas zahájena kombinační léčba statin + ezetimib. Pro pacienty rezistentní na kombinovanou hypolipidemickou léčbu jsou relativně nedlouho k dispozici také inhibitory PCSK9 (evolokumab, alirocumab).
Mezi nejčastějšími komorbiditami s významným vlivem na prognózu ICHDK a KV mortalitu a morbiditu patří diabetes mellitus. Diabetologie do nedávné doby měla v zásadě jediný relevantní nástroj – zajištění adekvátní kompenzace glykemie – u kterého byl prokázán vliv na ovlivnění kardiovaskulární mortality a morbidity. Nově je v diabetologii k dispozici několik skupin léčiv, které prokázaly ve velkých kardiovaskulárních studiích u kardiovaskulárně rizikových pacientů benefit pro snížení renálního a kardiovaskulárního rizika. Jedná se především o glifloziny a agonisty GLP-1 receptorů. Význam má i časný cílený screening diabetu 2. typu u rizikových pacientů (obézní pacienti s hypertenzí a dyslipidemií), aby mohl být diabetes mellitus intervenován v časných fázích onemocnění.
Kruciální pro prognózu pacientů je změna životního stylu. Ta zahrnuje redukci hmotnosti (většina těchto nemocných má nadváhu a obezitu) k cílovému BMI 20–25 kg/m2 (resp. snížení obvodu pasu u mužů pod 94 cm a žen pod 88 cm), zvýšení pohybové aktivity zahrnující např. intervalový trénink. Pro snížení kardiovaskulárního rizika může mít význam již i 30–60 minut mírné aktivity denně.19
Přednášku MUDr. Johany Horákové přednesla (z organizačních důvodů) doc. Debora Karetová.
Cíle léčby a diagnostika žilní tromboembolie se v poslední době zásadním způsobem nezměnila. Mezi cíle konzervativní terapie patří prevence úmrtí na plicní embolii, prevence symptomatické rekurentní TEN (bez adekvátní terapie je riziko rekurence během tří měsíců 25 %), prevence (anebo snížení stupně) následného postižení (potrombotický syndrom, chronická tromboembolická plicní hypertenze). Imperativem je přitom minimalizace rizika krvácení a dalších nežádoucích účinků léčby. S významnými změnami se ale můžeme setkat v postupech terapie.
Úkolem je stratifikace rizika pacienta. V akutní fázi onemocnění bude spíše převažovat snaha o prevenci extenze trombu a snaha o maximální disoluci. V extenzi léčby budeme ve vyšší míře přihlížet také k riziku krvácení, protože riziko krvácení s délkou léčby stoupá a riziko retrombózy v čase naopak klesá.
V akutní fázi hluboké žilní trombózy je třeba promptně zahájit antikoagulaci, stanovit riziko krvácení a pokud možno časně mobilizovat pacienta. Preferována je antikoagulace pomocí DOAC. Můžeme využít i katetrem řízenou trombolýzu (tématu se ve své přednášce věnoval MUDr. Miroslav Chochola, CSc. a její význam zdůraznil např. u žilních trombóz v pánevním řečišti, kde ke spontánní rekanalizaci dochází méně často než v periferii a kde s ní bude dosaženo lepších výsledků), ev. vzácněji léčbu chirurgickou.
ACCP guidelines z roku 2016 doporučují DOAC jako lék první volby u pacientů s DVT, kteří nemají chronické selhání ledvin (GFR pod 15 ml/min/1,73 m2), antifosfolipidový syndrom nebo aktivní onkologické onemocnění.20,21 Nové studie ukázaly možnost léčby některými DOAC i u trombózy asociované s nádory, pokud mají nízké riziko krvácení (dosud preferována léčba LMWH). Naopak důkazy pro výhodnost použití DOAC nejsou u nádorů gastrointestinálního traktu, urogenitálního traktu a hematologických malignit.22–25 Léčba ambulantní by měla být preferována, pokud je to možné. Význam kompresní terapie je nejasný.
V případě flegmázie bude v léčbě preferována v akutní fázi katetrem řízená trombolýza, nefrakcionovaný heparin nebo LMWH (v závislosti na stavu a kontraindikacích). Proximální formy žilní trombózy můžeme předléčit LMWH s následnou léčbou DOAC a preferujeme ambulantní léčbu.
Z hlediska prevence rekurence trombotické příhody nejsou DOAC účinnější než LMWH nebo warfarin. DOAC jsou v terapii preferovány především pro nižší riziko výskytu velkého krvácení a intrakraniálního krvácení.21
Délka základní antikoagulační terapie je tři měsíce. Takto relativně krátce léčíme pacienty především s DVT/PE provokovanou přechodně působícím nebo odstranitelným velkým rizikovým faktorem (jehož působení pominulo), u izolovaných distálních DVT dolní končetiny, u DVT horních končetin, či izolované subsegmentální plicní embolie. V případě vysokého rizika krvácení budeme zvažovat také časově omezenou základní délku antikoagulační terapie. Na ni by měla navázat profylaxe DVT.
Naopak dlouhodobou (nad 12 měsíců) či neohraničenou kontinuální terapii je třeba zvážit po první neprovokované epizodě VTE ohrožující na životě, první neprovokované proximální DVT dolní končetiny anebo PE (nikoliv pouze segmenální) při nízkém nebo středním riziku velkého krvácení, u druhé neprovokované epizody VTE, u níž není vysoké riziko krvácení, u VTE s perzistujícím či neodstranitelným velkým rizikovým faktorem a u chronické tromboembolické plicní hypertenze. Pravidelně je třeba vyhodnocovat prospěch vs. riziko této léčby.
V extenzi léčby antikoagulancii je třeba postupovat se zvážením anamnézy pacienta a terapii na míru přizpůsobit. Zvážit je potřeba vyvolávající příčinu, charakter samotné epizody VTE, následky a komplikace, renální funkce, věk pacienta, přítomnost maligního onemocnění a jeho druh, těhotenství, symptomatologii vlastního onemocnění, další farmakoterapii pacienta ad.
Při zvažování farmaka k prodloužené léčbě hodnotíme především účinnost na snížení rekurence VTE a současně riziko velkého krvácení. Využít můžeme jak DOAC, warfarin, sulodexid a ASA. Poměr účinnosti na rekurenci VTE a rizika krvácení u jednotlivých přípravků je analyzován v řadě studií a přesahuje možnosti rozsahu této zprávy. Riziko krvácení se může v čase měnit a je třeba jej pravidelně vyhodnocovat.20
Literatura
1. Linhart, A. Covid-19, systém renin-angiotensin a hypertenze. PragueAngio 2021, přednáška 5. 1. 2021 (online).
2. Mancia, G., Rea, F., Ludergnani, M. et al. Renin-angiotensin-aldosterone system blockers and the risk of covid-19. N Engl J Med 382, 25: 2431–2440, 2020.
3. Reynolds, H. R., Adhikari, S., Pulgarin, C. et al. Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and risk of covid-19. N Engl J Med 382, 25: 2441–2448, 2020.
4. Lopes, R. D., Macedo, A. V. S., Barros E Silva, P. G. M. et al. Continuing versus suspending angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: Impact on adverse outcome in hospitalized patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) – The BRACE CORONA Trial. Am Heart J, Epub 2020, May 13.
5. Lopes, R. D. et al. Continuing vs suspending ACE inhibitors and ARBs in covid-19. ESC 2020.
6. Timmis, A., Townsend, N., Gale, C. P. et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistic 2019. European Heart Journal 41, 1: 12–85, 2020.
7. Karetová, D. Trombotické komplikace a covid-19 (covid-19 asociovaná porucha krevního srážení). PragueAngio 2021, přednáška 5. 1. 2021 (online).
8. Karetová, D. Žilní tromboembolismus v éře covid-19. Kazuistiky v angiologii 7, 3–4: 7–10, 2020.
9. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (online: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov) [7. 1. 2021]
10. Klok, F. A., Kruip, M. J. H. A., van der Meer, N. J. M. et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 191: 145–147, 2020.
11. Klok, F. A., Kruip, M. J. H. A., van der Meer, N. J. M. et al. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: an update analysis. Thromb Res 191: 148–150 2020.
12. Lodigiani, C., Iapichino, G., Carenzo, L. et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Throm Res 191: 9–14, 2020.
13. Rosen, R. J. Early thromboembolic events in hospitalized COVID-19 patients. Thromb Res 192: 1, 2020.
14. Nopp, S., Moik, F., Jilma, B. et al. Risk of venous thromboembolism in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost 4, 7: 1178–1191, 2020.
15. Favaloro, E. J., Lippi, G. Recommendations for minimal laboratory testing panels in patients with COVID-19: potential for prognostic monitoring. Semin Thromb Hemost 46, 3: 379–382, 2020.
16. Ambrož, D. Plicní embolie a následná léčba – konsekvence k infekci s koronavirem SARS-CoV-2. PragueAngio 2021, přednáška 5. 1. 2021 (online).
17. Abdel-Wahab, N., Talahti, S., Lopez-Olivo, M. A., Suarez-Almazor, M. E. Risk of developing antiphospholipid antibodies following viral infection: a systematic review and meta-analysis. Lupus 27, 4: 572–583, 2018.
18. Heller, S. Racionální léčba kritické končetinové ischemie. PragueAngio 2021, přednáška 5. 1. 2021 (online).
19. Pudil, J. Sekundární prevence u nemocných s ICHDK a po prodělané trombembolické příhodě. PragueAngio 2021, přednáška 5. 1. 2021 (online).
20. Horáková, J. (Karetová, D.) Konzervativní léčba hluboké žilní trombózy. PragueAngio 2021, přednáška 5. 1. 2021 (online).
21. Kearon, C., Akl, E. A., Ornelas, J. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 149, 2: 315–352, 2016.
22. Raskob, G. E., van Es, N., Verhamme, P. et al.; Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 378, 7: 615–624, 2018.
23. Young, A. M., Marshall, A., Thirlwall, J. et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 36, 20: 2017–2023, 2018.
24. Key, N. S., Khorana, A. A., Kuderer, N. M. et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38, 5: 496–520, 2020.
25. Agnelli, G., Becattini, C., Meyer, G. et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 382, 17: 1599–1607, 2020.
26. Hirmerová, J., Karetová, D., Malý, R. et al. Akutní žilní trombóza 2014: současný stav prevence, diagnostiky a léčby. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP (online: https://csth.cz/soubory/Zilni_tromboza_doporuceni.pdf) [10. 1. 2021]
27. Ortel, T. L., Neumann, I., Ageno, W. et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 4, 19: 4693–4738, 2020.
28. Thachil, J., Juffermans, N. P., Ranucci, M. et al. ISTH DIC subcommittee communication on anticoagulation in COVID-19. J Thromb Haemost 18, 9: 2138–2144, 2020.
29. Antitrombotická profylaxe u nemocných s covid-19. Doporučený postup České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP. Publikováno 20. 11. 2020 (online: www.csth.cz/novinky) [cit. 24. 3. 2021]
Publikováno Kazuistiky v angiologii 8, 1, 2021.
© Nakladatelství GEUM. s.r.o. Mapa stránek
