Aktuality

Semaglutid u pacientů s diabetem 2. typu a ICHDK

U pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) dominuje progresivní úbytek funkční kapacity. Jeho podkladem je bolest z ischemie při chůzi (klaudikace) a chronické změny svalů a mikrovaskulatury v prostředí chronické hypoxie. Povaha této poruchy je komplexní, hlavním faktorem je ischemie způsobená obstrukcí tepen v důsledku aterosklerózy, nicméně svůj podíl má i vazokonstrikce, svalová dysfunkce a zánět. Pohybová aktivita a cvičení jsou schopny funkční kapacitu zvýšit, z farmakoterapeutických prostředků byl doložen efekt například cilostazolu nebo sulodexidu.

Agonisté receptorů pro GLP-1, užívaní v diabetologii, prokázali krom hypoglykemizujícího efektu také pleiotropní působení v řadě orgánových systémů, vedou k úbytku tělesné hmotnosti, snižují známky chronického zánětu, snižují riziko infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, zlepšují renální komplikace diabetu a další. Ve studii LEADER prokázal agonista GLP-1RA liraglutid schopnost u diabetiků 2. typu se vředy na nohou schopnost snížit riziko amputací dolních končetin.

Cílem nedávno publikované studie STRIDE bylo zjistit, jak terapie agonistou GLP-1 semaglutidem u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a současně ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) ovlivňuje funkční kapacitu reprezentovanou maximální ušlou vzdáleností a současně symptomy nemoci a kvalitu života.

STRIDE (NCT04560998)² byla dvojitě zaslepená, randomizovaná a placebem kontrolovaná studie realizovaná ve 112 ambulantních zařízeních 20 zemí Evropy, Asie a Severní Ameriky. Do studie byli zařazeni diabetici 2. typu starší 18 let se současnou diagnózou ICHDK.

Mezi vstupními kritérii pro zařazení do studie byla ICHDK s intermitentními klaudikacemi (Fontain IIa) se schopností ujít více než 200 m bez klaudikací (na běžeckém pásu bez náklonu s rychlostí 3,2 km/h) a současně ≤600 m maximální ušlou vzdáleností na běžeckém pásu s konstantním náklonem 12 stupňů a rychlostí 3,2 km/h) a dále hodnota ABI ≤0,9 a hodnota TBI ≤0,7.^1,4

Z hlediska kompenzace diabetu se jednalo o pacienty s HbA_1c ≤10 %, mezi vylučovací kritéria patřilo srdeční selhání NYHA III–IV, revaskularizace provedená ve 180 dnech před zařazením do studie, ev. hodnota eGFR pod 30 ml/min/1,73 m².¹

Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 k užívání subkutánně podávaného semaglutidu v dávce 1,0 mg týdně (s postupnou titrací do maximální dávky) nebo placeba po dobu 52 týdnů, a to přidaných ke standardní terapii ICHDK.

Primárním endpointem byla změna (vyjádřená jako poměr) oproti výchozí hodnotě v parametru maximální ušlá vzdálenost při konstantním zátěžovém testu na běžeckém pásu v 52. týdnu studie (3,2 km/h při náklonu 12 stupňů).^1,4

Sekundární cíle sledovaly mj. maximální ušlou vzdálenost v 57. týdnu (tedy přetrvávání efektu), změnu v kvalitě života reportované pacienty (reprezentováno výsledky dotazníku VascuQoL-6, Vascular Quality of Life Questionnaire-6) za 52 týdnů studie a některé další parametry (např. změnu vzdálenosti ušlé bez bolesti, ABI, hmotnosti, HbA_1c...).

Ve studii bylo randomizováno 792 pacientů (rovným dílem k léčbě placebem a semaglutidem). 25 % účastníků byly ženy. Medián věku činil 68,0 roku. Průměrná hodnota ABI při vstupu do studie byla 0,75 a TBI 0,48. Medián maximální ušlé vzdálenosti na počátku studie činil 185,5 m a medián vzdálenosti ušlé bez bolesti při standardním testu 114,5 m. 24 % účastníků v minulosti prodělalo revaskularizaci cév dolních končetin. 63 % pacientů hodnotilo v dotazníku VascuQoL-6 svou nemoc jako středně závažnou nebo závažnou (medián skóre 15,0 bodu). Medián sledování byl 13,2 měsíce. Za záchrannou medikaci bylo považováno zavedení terapie cilostazolem nebo pentoxifylinem nebo zvýšení jejich dávky o nejméně 20 %.

Výsledky studie

Pacienti léčení semaglutidem zvýšili svou maximální ušlou vzdálenost signifikantně více než pacienti na placebu. Medián poměru oproti počátku studie činil v případě terapie semaglutidem v 52. týdnu studie 1,21 (IQR 0,95–1,55) a v případě placeba pouze 1,08 (IQR 0,86–1,36), terapeutický rozdíl tak činil 1,13 (95% CI 1,06–1,21, p = 0,004). Došlo tedy ke zvýšení maximální ušlé vzdálenosti o 13 %. V absolutních číslech představuje toto zlepšení maximální ušlé vzdálenosti oproti placebu v průměru 39,9 m (95% CI 13,9–66,0). Rozdíl mezi skupinami přetrvával i v 57. týdnu, tedy 5 týdnů po ukončení podávání studijní medikace – viz obrázek 3.

Vzdálenost, kterou pacienti byli schopni ve standardním testu ujít bez projevu bolesti, vzrostla ve skupině léčené semaglutidem v průměru o 29,8 m oproti skupině na placebu.⁴

Dotazník VascuQoL-6 hodnotí kvalitu života spojenou se zdravím se specifickým ohledem k ICHDK. Jedná se o jednoduchý a přitom validovaný dotazník, který hodnotí šest hlavních oblastí, jež mohou být ovlivněny ICHDK (fyzická aktivita, únava/slabost, schopnost chůze, emoční dopady, sociální dopady, bolest/diskomfort). V každé z šesti oblastí je škála hodnocení od 1 do 4, celkové skóre tedy může dosáhnout 24 bodů. Čím vyšší skóre, tím nižší dopad nemoci na kvalitu života.^5–7

Zlepšení kvality života, hodnocené pomocí dotazníků VascuQoL-6, bylo signifikantně vyšší ve skupině léčené semaglutidem. Z mediánu 15 bodů vzrostlo toto hodnocení za 52 týdnů studie na 16 bodů (IQR 13,0–19,0) ve skupině s placebem a na 17 bodů (IQR 14,0–20,0) ve skupině léčené semaglutidem. Terapeutický rozdíl ve prospěch semaglutidu činil jeden bod (95% CI 0,48–1,52; p = 0,011). Změna v kvalitě života byla klinicky významná.⁴

Ve skupině léčené semaglutidem se vyskytlo šest závažných nežádoucích příhod (s možným vztahem k terapii) u celkem 5 pacientů, zatímco ve skupině na placebu se jednalo o devět příhod u šesti pacientů.⁴

Pacienti zařazení v této studii, tedy diabetici 2. typu s ICHDK, měli přítomny symptomy ICHDK vč. klaudikací. Při zahájení studie byl medián maximální ušlé vzdálenosti pouze 185,5 m. Užití semaglutidu vedlo po 52 týdnech studie ke zlepšení maximální ušlé vzdálenosti o 13 % ve srovnání s placebem s mediánem zlepšení o 26,4 m a průměrným zlepšením o 39,9 m (na běžeckém pásu se sklonem 12 %, což odpovídá chůzi do strmého kopce). Přínos semaglutidu byl patrný u symptomů spojených s ICHDK a projevil se významně také v kvalitě života a nižší potřebě záchranné léčby reprezentované cilostazolem a pentoxifylinem.

Literatura

1. Bonaca, M. P., Catarig, A.-M., Hansen, Y. et al. Design and baseline characteristic of the STRIDE trial: evaluating semaglutide in people with symptomatic peripheral artery disease and type 2 diabetes. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 10, 8: 728–737, 2025.
2. A research study to compare a medicine called semaglutide against placebo in people with peripheral arterial disease and type 2 diabetes (STRIDE). NCT04560998. ClinicalTrials.gov (online: https://clinicaltrials.gov/study/NCT04560998) [ 14. 9. 2025]
3. Rasouli, N., Arslan, E. G., Catarig, A.-M. et al. Benefit of semaglutide in symptomatic peripheral artery disease by baseline type 2 diabetes characteristics: insights form STRIDE, a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Diabetes Care 48, 9: 1529–1535, 2025.
4. Bonaca, M. P., Catarig, A.-M., Houlind, K. et al.; STRIDE trial investigators. Semaglutide and walking capacity in people with symptomatic peripheral artery disease and type 2 diabetes (STRIDE): a phase 3b, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 405, 10489: 1580–1593, 2025.
5. Nordanstig, J., Wann-Hansson, Ch., Karlsson, J. et al. Vascular Quality of Life Questionnaire-6 facilitates health-related of life assessment in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 59: 700–707, 2014.
6. Blažková, T. Pacient-specifické výstupy v hodnocení zdravotnických technologií. Diplomová práce. České vysoké učení technické v Praze, Katedra biomedicínské techniky. Kladno, 2019. (online: https://dspace.cvut.cz/bitstream/handle/10467/91430/FBMI-DP-2020-Blazkova-Tereza-prace.pdf?sequence=-1&isAllowed=y) [ 14. 9. 2025]
7. Dotazník VascuQoL-6. (anglické znění) (online: https://www.ejves.com/cms/10.1016/j.ejvs.2017.06.022/attachment/f75033b6-427e-44e5-adbd-d741fcc34829/mmc1.pdf) [ 14. 9. 2025]