Základem odborného referátu docentky Debory Karetové byly novinky v léčbě PAD ve světle nových ESC a ESVS doporučení.16–18
Docentka Karetová připomněla také Národní screeningový program aneuryzmatu abdominální aorty (AAA), který je v ČR spuštěn od 1. 1. 2025. Cestou praktických lékařů by do něj měli vstupovat muži ve věku 65–67 let. Ti budou doporučeni k vstupnímu ultrasonografickému vyšetření na akreditovaných ultrasonografických pracovištích. Pokud bude zjištěno AAA o průměru 30–39 mm, bude následovat kontrolní vyšetření za 3 roky, u pacientů s AAA 40–49 mm kontrola za rok a pacienti s AAA 50–54 mm podstoupí další kontrolu za 3–6 měsíců. Pacienti s AAA 55 mm a vyšším budou rovnou delegováni k radikální chirurgické nebo endovaskulární léčbě do kardiovaskulárního centra. Pokud bude při kontrolním vyšetření zjištěno zvětšení AAA o více než 10 mm za rok, bude indikována radikální léčba, pokud nikoliv, bude pokračováno ve sledování s frekvencí uvedenou na počátku. Z výsledků zjednodušeného modelu dopadu vyplývá, že v případě zavedení screeningu AAA lze předpokládat, že dojde k poklesu úmrtí z důvodu aneuryzmatu břišní aorty až o 25,4 %.
Podrobná metodika screeningu je publikována na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví a České radiologické společnosti19,20, k dispozici jsou i důkladné informace pro pacienty na stránkách ÚZIS21.
Chronická tromboembolická plicní nemoc (CTEPH) je obstrukce převážně velkých cév plicního řečiště trombotickými hmotami a současně mikrovaskulární postižení. Diagnostice a aktuálním možnostem léčby CTEPH se věnoval ve své přednášce MUDr. David Ambrož. Zjevná je spojitost CTEPH s prodělanou žilní trombózou, až 75 % nemocných s CTEPH má v anamnéze plicní embolii. Plicní hypertenze u pacientů s CTEPH je důsledkem mechanické obstrukce samotnými tromboemboly a také rozvoje mikroangiopatie plicních tepének. Incidence CTEPH je podle některých studií přibližně 2–6 případů na milion dospělých osob a prevalence je asi 26–38 případů na milion dospělých osob. V ČR by to tedy aktuálně odpovídalo asi výskytu u 182–266 osob. Ve skupině pacientů po prodělané plicní embolii se jedná asi o 3,2 % osob. Nicméně se předpokládá, že onemocnění je poddiagnostikováno a skutečná incidence v ČR zřejmě může činit až 13 osob na milion obyvatel. Klinický obraz zahrnuje postupně progredující námahovou dušnost, bolesti na hrudi, kašel, synkopy. Diagnostický algoritmus obsahuje echokardiografické vyšetření (ECHO), V-P sken a funkční vyšetření plic. Tím můžeme kvantifikovat plicní hypertenzi a zjistit její hemodynamiku (prekapilární, postkapilární). Negativní V-P sken vylučuje možnost CTEPH. Potvrzení diagnózy poslouží srdeční katetrizace, DSA a CT angiografie plic. Ty je vhodné již provádět na specializovaném pracovišti v Centru pro léčbu plicní hypertenze. Tam také bude rozhodnuto o vlastní terapii. Možnosti terapie zahrnují plicní endarterektomii, balonkovou angioplastiku plicnice a specifickou farmakoterapii.22,27,28
Léčbou volby je plicní endarterektomie. K této terapii je vhodných 50–60 % nemocných s CTEPH. Jedná se o komplikovaný výkon v mimotělním oběhu za hluboké hypotermie, nicméně zásadním způsobem zvyšuje dobu přežití pacientů s touto nemocí. Balonková angioplastika plicnice je využívána u pacientů s komorbiditami, které vylučují operační řešení (ev. u pacientů, kteří operaci odmítají), u pacientů se spíše periferním nálezem a také pro pacienty s reziduální plicní hypertenzí po endarterektomii.
U pacientů s CTEPH je indikována trvalá antikoagulační terapie. Tradičně byl využíván warfarin (cílové INR 3,0). Nicméně již byla prokázána také účinnost DOAK v léčbě a prevenci akutního žilního tromboembolismu. DOAK nabízejí lepší bezpečnostní profil s menším výskytem krvácení, malou variabilitou účinnosti a nečetnými interakcemi s dalšími léky. Není však zatím k dispozici žádná specifická studie užití DOAK u CTEPH a nelze je využít také u pacientů s antifosfolipidovým syndromem (jehož výskyt je u pacientů s CTEPH vyšší – odhaduje se na 10–22 %).
Specifická farmakoterapie indikovaná k terapii CTEPH zahrnuje v ČR dvě účinné látky, treprostinil a riociguat. Oba léky vazodilatačně ovlivňují přestavbové změny v plicních arteriolách sekundárně postižených shear stresem. Macitentan a bosentan jsou indikovány k léčbě arteriální plicní hypertenze. Autor přednášky zmínil výsledky hned několika klíčových studií.22
Ve studii BENEFIT byl u pacientů s inoperabilní CTEPH, ev. s reziduální plicní hypertenzí po provedené plicní endarterektomii sledován efekt bosentanu (ve srovnání s placebem) na hemodynamiku a zátěžovou kapacitu. Ve studii bylo zařazeno 157 pacientů (77 na bosentanu) a trvala 16 týdnů. Primárním endpointem byla změna v šestiminutovém testu chůzí (6MWT) a současně ovlivnění plicní hypertenze (PVR). Přestože výsledky 6MWT nebyly signifikantně ovlivněny (+2,2 m, p = 0,5449), plicní rezistence poklesla signifikantně o 24,1 % (p < 0,0001).23
Macitentan je indikován k terapii plicní arteriální hypertenze. Ve studii fáze II klinického zkoušení s akronymem MERIT-1 byl podáván u pacientů s inoperabilní CTEPH. Jednalo se o nemocné s plicní hypertenzí WHO třídy II–IV, plicní vaskulární rezistencí nejméně 400 dyn.s/cm5 a výsledkem 6MWT v rozmezí 150–450 m. U pacientů léčených macitentanem byl po 16 týdnech studie prokázán signifikantní pokles PVR na 71,5 % výchozí hodnoty (-206 dyn.s/cm5).24
Riociguat působí vazodilatačně a antiproliferačně, snižuje plicní cévní rezistenci a hypertrofii pravé komory srdeční. Ve studii CHEST byl podáván pacientům s inoperabilní CTEPH nebo pacientům s perzistující či recidivující plicní hypertenzí navzdory provedené endarterektomii. Ve studii bylo zařazeno 262 pacientů. Primárním cílem studie byla změna v 6MWT, sekundárními pak změna PVR, NT-proBNP, kvality života i dalších parametrů. U pacientů léčených riociguatem se za 16 týdnů studie zvýšila hodnota 6MWT o 39 m (na placebu klesla o 6 m), plicní rezistence poklesla o 226 dyn.s/cm5 (ve skupině s placebem vzrostla o 23 dyn.s/cm5). Terapie riociguatem byla také spojena s významným zlepšením hladiny NT-proBNP a funkční třídy WHO.25
Syntetický derivát prostacyklinu treprostinil byl ve studii CTREPH podáván u nemocných s CTEPH (inoperabilních nebo s perzistující či recidivující plicní hypertenzí po endarterektomii) buď v nízké dávce (3 ng/kg/min), nebo ve vysoké dávce (30 ng/kg/min). Zařazení pacienti měli plicní hypertenzi třídy WHO III–IV a výsledek 6MWT v rozmezí 150–400 m. Primárním sledovaným endpointem byla změna v 6MWT ve 24. týdnu studie. Vysoká dávka treprostinilu zvýšila hodnotu 6MWT o 44,98 m a nízká dávka o 4,29 m.26 Plicní cévní rezistence poklesla o 214 dyn.s/cm5.22
Přehledová část sympozia byla věnovaná také metodám funkční diagnostiky ischemie končetin (J. C. Lubanda), končetinu ohrožující ischemii (M. Chochola), akutním koronárním syndromům (P. Vařejka) a intravaskulární litotrypsi (D. Ručka).29 Intravaskulární litotrypse využívá sonické tlakové vlny, která rozlamuje kalcifikace pevného hydroxyapatitu, ale měkkými tkáněmi prochází neškodně. V observační nerandomizované multicentrické studii DISRUPT PAD III byly hodnoceny výsledky intravaskulární litotrypse(IVL) v reálných podmínkách klinické praxe při endovaskulární léčbě víceúrovňové kalcifikace periferních tepen (PAD). Využit byl systém Shockwave. IVL byla nejčastěji kombinována s balonkovými metodami (53,8 %), méně často s aterektomií (19,8 %) nebo stentingem (29,9 %). V průměru bylo dosaženo rozšíření o 3,4 mm, konečná reziduální stenóza byla 23,6 %. Komplikace byly vzácné. Výsledky viz obr. 2.30